Diabetul zaharat este definit ca un grup de boli de metabolism caracterizate în principal prin hiperglicemie indusa de secretia deficitara de insulina, rezistenta la insulina sau ambele, în proportii variabile. Hiperglicemia cronica a diabeticilor se asociaza cu afectarea pe termen lung a unor organe (ochi, rinichi, nervi, inima si vase sanguine), sub forma disfunctiei sau insuficientei acestora.

În evolutia diabetului sunt implicate mai multe procese patologice care variaza de la distrugerea autoimuna a celulelor beta-pancreatice (insotita de deficitul de insulina), pâna la anomalii care determina insulinorezistenta.

Insulinorezistenta

Insulinorezistenta se defineste ca o stare în care o anumita concentratie a insulinei produce un raspuns biologic mai mic decât cel normal. Ea este implicata in procese ca: sindromul metabolic, excesul ponderal si obezitatea, diabetul zaharat de tip 2, unele forme de dislipidemie, sau hipertensiunea arteriala esentiala.

Diabetul zaharat – prevalenta

Prevalența diabetului zaharat este in continua crestere în întreaga lume, ajungând pana la 10% din populația unor țări precum China și India, care au inceput sa adopte stiluri de viață occidentale. Cele mai recente date publicate în International Diabetes Federation (IDF) Diabetes Atlas a 9-a editie arată că 463 milioane de adulți trăiesc în prezent cu diabet zaharat. In lipsa unor măsuri eficiente de control, se estimeaza ca până în anul 2030, 578 de milioane de persoane vor avea diabet (app. 700 de milioane până în 2045) (1).

Peste 59 de milioane de persoane din regiunea EUR (europeana) au diabet, estimandu-se ca până în 2045, acest numar va crește la 68 de milioane. România este una dintre cele 57 de țări din regiunea IDF EUR. La o populație adultă totală de 14,545,800 locuitori, prevalența diabetului la adulți este de 8,8%, cu un total de 1,278,300 cazuri de diabet (10).

Diabetul zaharat – clasificare

Diabetul zaharat poate fi clasificat în următoarele categorii:

Diabet zaharat de tip 1 – apare datorită distrugerii autoimune a celulelor pancreatice β, fapt care conduce de obicei la un deficit absolut de insulină;

Diabet zaharat de tip 2 – determinat de pierderea progresivă a secreției de insulină de catre celulele β pancreatice, cel mai adesea pe fondul rezistenței la insulina;

Diabetul zaharat gestațional (GDM) – diabet zaharat diagnosticat în al doilea sau al treilea trimestru de sarcină, neevidentiat înainte de perioada gestaționala;

Diabetul monogenic – diabetul neonatal și diabetul cu debut de maturitate al tinerilor [MODY];

Boli ale pancreasului exocrin – fibroza chistică și pancreatita;

Diabetulul indus de medicamente – spre exemplu, glucocorticoizii, medicamentele utilizate în tratamentul HIV/SIDA sau cele imunosupresoare, recomandate după transplantul de organe;

Diabetul zaharat de tip 1 si 2

Diabetul de tip 1 și diabetul de tip 2 sunt boli eterogene în care prezentarea clinică și progresia bolii pot varia considerabil. Clasificarea lor este importantă pentru stabilirea terapiei. In momentul diagnosticarii, nu este intotdeauna posibila o incadrare certa in unul din cele doua tipuri.

Paradigmele tradiționale prin care diabetul de tip 2 apare doar la adulți, iar cel de tip 1 la copii nu mai sunt considerate de actualitate, deoarece ambele forme de diabet apar în ambele grupe de vârstă.

Debutul diabetului zaharat

Copiii cu diabet zaharat de tip 1, prezintă de obicei la debut simptome distinctive de poliurie/polidipsie, la aproximativ o treime dintre ei fiind prezenta cetoacidoză diabetică (CAD) (2).

Debutul diabetului zaharat de tip 1 poate fi mai variabil la adulți, fiind posibil ca aceștia să nu prezinte simptomele clasice observate la copii. Ocazional, pacienții cu diabet zaharat de tip 2 pot prezenta cetoacidoză diabetică, în special cei din randurile minorităților etnice (3). Cu toate acestea, deși pot apărea dificultăți în distingerea tipului de diabet la debut, diagnosticul cert devine mai evident în timp, pentru toate grupele de vârstă.

Genetica

Atât în diabetul zaharat de tip 1, cât și în cel de tip 2, diverși factori genetici și de mediu sunt implicati in pierderea progresivă a masei și/sau funcției celulelor β pancreatice, care se manifestă clinic sub formă de hiperglicemie. Odată cu aparitia hiperglicemiei, pacienții diagnosticati cu toate formele de diabet prezinta riscul de a dezvolta aceleași complicații cronice, deși ratele lor de progresie pot diferi. In viitor, este necesara o mai bună caracterizare a numeroaselor căi de distrugere sau disfuncție a celulelor β, pentru identificarea terapiilor individualizate in diabet (4).

Fiziopatologie

Caracterizarea fiziopatologica este mai ampla în cazul diabetului de tip 1 decât în cel de tip 2. In momentul actual, din studiile rudelor de gradul I ale pacienților cu diabet zaharat de tip 1, reiese că prezența persistentă a doi sau mai mulți autoanticorpi este un predictor aproape sigur al hiperglicemiei clinice și diabetului zaharat. Rata progresiei este dependenta de vârsta la care s-au detectat pentru prima data prima anticorpii, numărul, specificitatea, precum si de titrul de anticorpi. Nivelurile glicemice si ale hemoglobinei glicozilate cresc cu mult înainte de debutul clinic al diabetului zahara. Acest aspect face posibila diagnosticarea diabetului cu mult înainte de debutul cetoacidozei diabetice (CAD).

In cadrul diabetului de tip 1 pot fi identificate trei stadii distincte (tabelul 1) (4,5).

 Stadiul 1Stadiul 2  Stadiul 3
CaracteristiciAutoimunitateAutoimunitateHierglicemie cu debut nou
 NormoglicemieDisglicemieSimptomatic
 PresimptomaticPresimptomatic 
Criterii de diagnosticAutoanticorpi multipliAutoanticorpi multipliSimptome clinice
 Fără IGT sau IFGDisglicemie: IFG și / sau IGTDiabetul după criterii standard
  FPG 100–125 mg / dL (5.6–6.9 mmol / L) 
  2 h PG 140–199 mg / dL (7,8–11,0 mmol / L) 
  A1C 5,7–6,4% (39–47 mmol / mol) sau creștere ≥10% în A1C   
Tabelul 1. Stadializarea diabetului de tip 1 (4,5,7)

Căile care conduc la distrugerea și disfuncția celulelor β sunt mai puțin definite în diabetul de tip 2. Acesta se caracterizeaza prin secreția deficitară de insulină a celulelor β, cel mai frecvent pe fondul unei rezistenței la insulină.

Diabetul de tip 2 este asociat în principal cu defecte ale secretiei de insulina, corelata cu inflamația si stresul metabolic, la care contribuie si anumiti factori genetici (4).

Diagnosticul

Diabetul poate fi diagnosticat pe baza criteriilor glucozei plasmatice [se evalueaza fie valoarea glicemiei bazale (FPG), fie valoarea glicemiei la 2 h (2-h PG) dupa efectuarea testului de toleranta orală la 75 g glucoza (OGTT)], sau pe criteriile A1C (tabelul 2) (6).

Tabelul 2. Criteriile de diagnostic al diabetului (6,7)


FPG ≥126 mg / dL (7,0 mmol / L). Postul este definit ca absenta aportului caloric pentru cel puțin 8 ore.
SAU
2 h PG ≥200 mg / dL (11,1 mmol / L) în timpul OGTT. Testul trebuie efectuat folosind o incărcare cu glucoză care conține echivalentul a 75 g de glucoză anhidră dizolvată în apă (OMS).
SAU
A1C ≥6,5% (48 mmol / mol)*
SAU
La un pacient cu simptome clasice de hiperglicemie sau criză hiperglicemică, o glucoză plasmatică aleatorie ≥200 mg / dL (11,1 mmol / L).

Nota* – A1C = HbA1c – hemoglobina glicozilata

Diabetul poate fi identificat intr-un spectru clinic foarte larg: atat la persoanele cu risc scăzut care fac teste de rutina ale glicemiei, cat si la persoane testate pe baza evaluării riscului de diabet, sau la pacienți simptomatici.

In cazul in care pacienții au rezultatele testelor la limita pragului de diagnostic, medicul trebuie să-i urmareasca îndeaproape și să le repete testele într-un interval de 3–6 luni (7).

Manifestari clinice ale diabetului

Manifestari comune ale diabetului:

Manifestarile comune ale diabetului pot fi reprezentate de: poliurie, polidipsiae variatii in greutate, fatigabilitate, stare de slabiciune, vedere incetosatata, infectii superficiale frecvente si vindecare dificila a plagilor.

Manifestari ale diabetului de tip 2:

In cazul diabetului de tip 2, simptomele sunt de obicei mai discrete, constand in fatigabilitate, vindecare dificila a plagilor, uneori parestezii. Absenta simptomelor este considerata principala cauza a intarzierii diagnosticarii acestui tip de diabet. Acesta este motivul pentru care se recomanda ca anamneza pacientilor sa fie completa, cu atentie asupra greutatii corporale, nivelului de activitate fizica, fumatului, consumului de alcool, antecedentelor familiale de diabet zaharat, precum si factorilor de risc pentru boala cardiovasculara. Pentru pacientii diagnosticati cu diabet se reevalueaza tratamentul anterior, nivelul hemoglobinei glicozilate (HbA1C), rezulatele automasuratorilor de glicemie, frecventa episoadelor hipoglicemice si informatiile pacientului cu referire la boala sa (8).

Examenul fizic trebuie sa acorde atentie deosebita examinarii retinei, a tensiunii arteriale, examinarea picioarelor, a pulsului periferic si a locurilor de injectare a insulinei (8).

Complicatiile diabetului zaharat

Complicatiile aparute la bolnavul diabetic pot fi: cetoacidoza diabetica (diabetul de tip 1) si status hiperglicemic hiperosmolar (diabetul de tip 2).

Complicatiile cronice ale diabetului zaharat:

  • Oflalmologice – retinopatie diabetica proliferativa sau neproliferativa, edem macular, glaucom, cataracta;
  • Renale – proteinurie, boala renala in stadiu final, acidoza tubulara renala;
  • Neurologice – polineuropatie simetrica distala, mononeuropatie, neuropatie autonoma;
  • Gastrointestinale – gastropareza, doaree, constipatie;
  • Genitourinare – cistopatie, disfunctie erectila, disfunctii sexuale feminine, candidoza vaginala;
  • Cardiovasculare – boala coronariana, boala vasculara periferica, AVC;
  • La nivelul extremitatilor inferioare – deformari, ulceratii, amputatii;
  • Dermatologice – infectii (furunculoza, celulita, foliculita), vindecare dificila a ranilor, ulceratii, cangrena;
  • Dentare – boala periodontala (8).

Tinte terapeutice in diabetul zaharat

Importanța controlului glicemic a fost demonstrată în numeroase trialuri clinice, controlul glicemic adecvat generand reducerea riscului evenimentelor cardiovasculare si a mortalității (9).

Recomandări standard:

  • Țintele recomandate de către ADA, pentru adulți în afara sarcinii sunt HbA1c < 7%, glicemie preprandială din sânge capilar 70 – 130 mg/dl, glicemie postprandială din sânge capilar < 180 mg/dl (B).
  • În ceea ce privește controlul glicemic la femeile cu diabet gestațional, se recomandă reducerea concentrațiilor de glucoză în sângele capilar integral matern la: preprandial ≤ 95 mg/dl și ≤ 140 mg/dl la 1 oră după masă și respectiv ≤ 120 mg/dl la 2 ore după masă.
  • Pentru femeile diabet zaharat tip 1 sau 2 care rămân insărcinate ADA recomandă următoarele ținte terapeutice în condițiile în care acestea pot fi obținute fără hipoglicemie excesivă: glicemie preprandială, la culcare și în cursul nopții 60 – 99 mg/dl, valoarea maximă a glicemiei postprandiale 100 -129 mg/dl, HbA1c < 6% (C).
  • Se monitorizează controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuată de cel puțin două ori pe an la pacienții care îndeplinesc obiectivele terapeutice și au control metabolic stabil (E).
  • HbA1c se va determina trimestrial la pacienții a căror terapie a fost modificată sau care nu îndeplinesc obiectivele controlului glicemic (E) (9).

Obiectivele controlului glicemic la copil, conform ADA:

  • Sugari și preșcolari: valori țintă (limite) ale glicemiei înainte de masă 100 – 180 mg/dl, la culcare, în timpul nopții 110 – 200 mg/dl, HbA1c < 7.5% ,
  • Scolari: 90 – 180 mg/dl, HbA1c < 7.5, 100 – 180 mg/dl, HbA1c < 7.5 %
  • Adolescenți și adulți tineri: 90 – 130 mg/dl, 90 – 150 mg/dl, HbA1c < 7.5% (9).

Automonitorizarea glicemiei

Autocontrolul glicemiei face parte integrantă din strategia de tratament, atât a pacientului cu diabet zaharat insulinotratat cât şi al celui cu tratament oral. În cadrul procesului de educaţie terapeutică, automonitorizarea este esenţială pentru adaptarea corespunzătoare a dozelor de insulină în diferite situaţii, pentru gradarea efortului fizic sau a aportului alimentar, în scopul atingerii şi menţinerii ţintelor terapeutice (9).

Recomandări standard:

  • Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este necesar pacienţilor cu diabet zaharat insulinotrataţi și la femeile cu diabet gestațional (C).
  • Autocontrolul la pacienţii cu diabet zaharat trataţi cu antidiabetice orale, poate fi util pentru a oferi informaţii despre hipoglicemie, poate evidenţia variaţiile glicemice datorate modificarilor de medicaţie sau ale stilului de viaţă şi poate monitoriza schimbările survenite în cursul afecţiunilor intercurente (E).
  • Automonitorizarea este benefică dacă persoanele cu diabet sunt instruite să efectueze autotestarea, să înregistreze datele, să înţeleagă semnificaţia acestora şi să intervină în schema terapeutică sau să se adreseze unui specialist (C) (9).

IDF DIABETES ATLAS Ninth edition 2019

Bibliografie:

  1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas 9-th edition 2019 Diabetes data report 2010 — 2045. [Internet] [Data last updated: 25 November 2019; Cited: 5 May 2020]. La adresa: https://diabetesatlas.org/data/en/world/.
  2. Dabelea D, Rewers A, Stafford JM, et al.; SEARCH for Diabetes in Youth Study Group. Trends in the prevalence of ketoacidosis at diabetes diagnosis: the SEARCH for Diabetes in Youth Study. Pediatrics 2014;133:e938–e945.
  3. Newton CA, Raskin P. Diabetic ketoacidosis in type 1 and type 2 diabetes mellitus: clinical and biochemical differences. Arch Intern Med 2004;164:1925–1931.
  4. Skyler JS, Bakris GL, Bonifacio E, et al. Differentiation of diabetes by pathophysiology, natural history, and prognosis. Diabetes 2017;66:241–255.
  5. Insel RA, Dunne JL, Atkinson MA, et al. Staging presymptomatic type 1 diabetes: a scientific statement of JDRF, the Endocrine Society, and the American Diabetes Association. Diabetes Care 2015;38:1964–1974.
  6. International Expert Committee. International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009;32:1327–1334.
  7. American Diabetes Association (ADA). Cap 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Jan;42(Suppl 1):S13-S28. https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1/S13.
  8. Longo D.L. Harrison – Manual de medicina. Cap. 184 – Diabetul zaharat. Ed. a 18-a. Editura ALL, Bucuresti 2014. p. 1137-1139.
  9. MS. Ghid medical pentru îngrijirea pacienților cu diabet zaharat 2016. Comisia de specialitate a Ministerului Sănătăţii pentru Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice [Internet] [Citat: 12.04.2020]. La adresa: http://old.ms.ro/documente/Ghid%20DIABET%20ZAHARAT_1185_2396.pdf
  10. International Diabetes Federation (IDF). IDF Europe members. Romania. [Internet] [Last update: 25.02.2020; Cited: 05.05.2020]. La adresa: https://idf.org/our-network/regions-members/europe/members/154-romania.html.