Diabetul zaharat de tip 1 (DZ1) este o boală cronică caracterizată prin incapacitatea organismului de a produce insulină datorită distrugerii autoimune a celulelor beta din pancreas.

DZ1 este caracterizat ca fiind o boală multisistemica, cu consecințe atat biochimice, cat și anatomo-structurale.  boală cronică a metabolismului carbohidraților, lipidelor si proteinelor,  cauzata de lipsa de insulină, care rezultă din incapacitatea marcantă și progresivă a pancreasului de a secreta insulina din cauza distrugerii autoimune a celulelor beta-pancreatice. Acest tip de diabet poate apărea la orice vârstă. Deși apare frecvent la minori, se poate dezvolta, de asemenea si la adulți.

Spre deosebire de persoanele cu diabet de tip 2, pacientii cu DZ1, nu prezinta obezitate in mod normal, iar debutul bolii poate fi semnalat uneori de cetoacidoza diabetică (CAD). Caracteristica distinctivă a unui pacient cu DZ1 este ca la retragerea insulinei, se instaleaza cetoza si în cele din urmă, cetoacidoza. Prin urmare, acești pacienți depind de aportul exogen de insulina.

Tratamentul DZ1 necesită terapie de substitutie cu insulina pe toata durata vieții. Pentru un foarte bun control al glicemiei pacientului este necesara o aborbare multidisciplinară, care include medicul specialist, medicul de familie, asistentii medicali și dieteticianul, cu respectarea programului consultatiilor de specialitate. Acest lucru contribuie si la limitarea aparitiilor unor complicații specific diabetului, precum si la gestionarea acestora, in cazul in care apar [1].

Diabetul de tip 1 mediat imun – formă denumită anterior „diabet insulino-dependent” sau „diabet juvenil”, reprezintă 5-10% din diabet și se datorează distrugerii autoimmune, mediate celular a celulelor β pancreatice. Markerii autoimuni utilizate pentru diagnosstic includ: anticorpii anti transportori de zinc (ZnT8Ab) , anti Tirozin-fosfataza IA-2/IA-2beta (IA-2Ab), anti insulina (IAA), anti-glutamat decarboxilaza (GAD65Ab).

Rata de distrugere a celulelor β este destul de variabilă, fiind rapidă la unii indivizi (în special la sugari și copii) și lentă la alții (în special la adulți). Copiii și adolescenții pot prezenta CAD ca primă manifestare a bolii. De obicei la adulti se păstreaza mai mult functionalitatea celulelor β, prevenind instalarea CAD pentru mai multi ani. Diabetul mediat imun apare în mod obișnuit în copilărie și adolescență, dar poate apărea la orice vârstă, chiar și în deceniile 8 și 9 din viață. Distrugerea autoimună a celulelor β are predispoziții genetice multiple, fiind corelata si cu anumiti factori de mediu care nu sunt încă bine definiți [2].

Diabetul tip 1 idiopatic – anumite forme de diabet de tip 1 au etiologii necunoscute. Pacientii prezinta insulinopenie permanentă și sunt predispuși la cetoacidoza diabetica, fara prezenta markerilor de autoimunitate pentru celulele β. Deși doar foarte putini pacienti cu diabet de tip 1 se încadrează în această categorie, dintre cei care o fac, majoritatea sunt de origineafricană sau asiatică. Persoanele cu această formă de diabet pot face cetoacidoza diabetica episodică, prezintand grade diferite al deficitului de insulină între episoade. Această formă de diabet se mosteneste genetic și nu se asociaza cu HLA [2].

Progresia diabetului zaharat de tip 1 [10]

Fiziopatologie

DZ1 reprezinta punctul culminant al infiltrării limfocitare și distrugerii celulelor beta pancreatice, secretoare de insulina, de la nivelul insulelor. Pe măsură ce scade masa celulelor beta, se diminueaza si secreția de insulină pana la nivele inadecvate pentru menținerea glicemiei normale. După distrugerea in proportie de 80-90% a celulelelor beta, se instaleaza hiperglicemia, urmata de diagnosticarea diabetul zaharat. In acest caz, pacienții sunt dependenti de insulina exogenă pentru a inversa efectul catabolic datorat lipsei acesteia, pentru a preveni starea de cetoza, pentru a reduce hiperglucagonemia și pentru a normaliza metabolismul lipidic și proteic.

În prezent, autoimunitatea este considerată factorul major în fiziopatologia DZ1. La persoanele cu susceptibilitate genetica, infecțiile virale pot stimula producerea de anticorpi împotriva unor proteine virale, care declanșează răspunsuri autoimune împotriva moleculelor similare antigenic din celulele beta.

Aproximativ 85% din pacienții cu DZ1 prezinta anticorpi anti-celule insulare pancreatice, iar la majoritatea sunt detectati de asemenea, anticorpi anti-insulină,  înainte de a li se institui tratamentul insulinic. Dintre anticorpii anti-celule insulare pancreatice, cel mai frecvent intalniti sunt cei ai decarboxilazei acidului glutamic (GAD), enzima de la nivelul celulelor beta pancreatice.

Prevalența DZ1 este crescută la pacienții cu alte boli autoimune, cum sunt spre exemplu boala Graves, Tiroidita Hashimoto sau boala Addison.

In DZ1 s-a evidentiat o susceptibilitate genetică, identificată cel mai adesea prin prezenţa unor mutaţii în structura mai multor gene, dintre care cele mai cunoscute sunt cele aparţinând sistemului HLA (complexul antigenului leucocitar uman), de care depinde reglarea răspunsului imun al organismului [3].

Genele HLA, inclusiv HLA-DQA1, HLA-DQB1 și HLA-DRB1, au multe variații, fiecare individ fiind purtator al unei anumite combinații ale acestor variații, numită haplotip. Anumite haplotipuri HLA sunt asociate cu un risc mai mare de a dezvolta diabet zaharat de tip 1, variatiile genetice rezultate din combinații speciale ale HLA- DQA1, HLA- DQB1 și HLA- DRB1 prezentand cel mai mare risc. Aceste haplotipuri par să crească riscul unui răspuns imun inadecvat la nivelul celulelor beta. Desi aceste variante sunt regăsite la nivelul populației generale, s-a observat ca doar aproximativ 5 la sută din persoanele purtatoare dezvolta DZ1. Variațiile HLA reprezintă aproximativ 40 la sută din riscul genetic pentru această afecțiune. In contrast, alte haplotipuri (HLA-DR2) par a avea rol de protecție împotriva DZ1 [4,5].

Polineuropatia

Neuropatia periferica (senzoriala – deteriorarea nervilor senzoriali) și cea autonomă (afectarea nervilor care controleaza functia organelor si a glandelor) la persoanele cu diabet zaharat sunt cauzate de degenerarea axonală și demielinizarea segmentală a neuronilor. In aceste procese sunt implicați mai mulți factori, inclusiv acumularea de sorbitol la nivelul nervilor periferici senzoriali, prin hiperglicemii susținute [3].

Neuropatia motorie și mononeuropatia craniană sunt consecinte ale bolilor vasculare de la nivelul vaselor de sânge care alimenteaza nervii [3].

Angiopatia

Boala microvasculară provoacă complicații patologice multiple la persoanele cu diabet zaharat. Arterioscleroza hialină, caracterizata prin îngroșarea peretilor arteriolelor mici și capilarelor, este foarte des intalnita la diabetic, fiind responsabilă de modificarile ischemice aparute la nivelul rinichilor, retinei, creierului și nervilor periferici [3].

Ateroscleroza arterelor renale principale și a ramificatiilor  intrarenale provoacă ischemia cronică a nefronilor. Aceasta reprezinta o componentă semnificativă a leziunilor renale multiple din diabet.

Deficienta de vitamina D este un predictor independent, foarte  important, al calcifierii arterelor coronare la persoanele cu DZ1 [6].

Nefropatia

La nivel renal, îngroșarea peretelui caracteristic de arteriole mici și capilare conduce la nefropatie diabetică, caracterizata prin proteinurie, hialinizare glomerulară și insuficiență renală cronică. Exacerbarea expresiei citokinice, spre exemplu prin factorul de creștere tumoral beta 1, face parte din fiziopatologia glomerulosclerozei, care apare la inceputul nefropatiei diabetice.

In patogeneza nefropatiei diabetic sunt implicati factori genetici (polimorfisme uninucleotodice – SNP) care par sa influențeze riscul de nefropatie diabetică la anumite persoane cu DZ1 [7].

Etiologie

DZ1 este rezultatul distrugerii autoimune a celulelor beta-pancreatice, care implica atât o anumita predispoziție genetică, cât și implicarea unor factori de mediu (infectii respiratorii in primele luni de viata, introducerea prematura a laptelui de vaca in alimentatia copilului, varsta mamei, etc) [3].

Epidemiologie

La nivel internațional, rata de imbolnavire cu DZ1 sunt în creștere. În Europa, Orientul Mijlociu și Australia, ratele de tip 1 DM cresc cu 2-5% pe an. Cea mai mare prevalenta a DZ1 se intalneste in Scandinavia (aproximativ 20% din numărul total de persoane cu diabet) și cea mai mică în China și Japonia (mai puțin de 1% din totalul persoanelor cu diabet) [8].

Semne și simptome

Cele mai frecvente simptome ale DZ1 sunt poliuria, polidipsia și polifagia, însotite  de stare oboseala accentuata, greața și vederea încețoșată, consecinte ale hiperglicemiei.

Poliuria se datoreaza  diurezei osmotice secundare hiperglicemiei. Enurezisul nocturn sever, secundar poliuriei, poate fi o indicație a debutului diabetului la copiii mici. Setea este un răspuns la starea hiperosmolară și la deshidratare [3].

Oboseala și slăbiciunea pot fi cauzate de degradarea musculara consecutiva stării catabolice prin deficit de insulină, hipovolemiei și hipokaliemiei. Crampele musculare sunt cauzate de dezechilibrele electrolitice. Vederea încețoșată rezultă din efectul stării hiperosmolare determinata de concentratia crescuta de glucoza, la nivelul globului ocular.

Debutul bolii simptomatice poate fi brusc. Nu este neobișnuit ca pacienții cu DZ1 să prezinte cetoacidoză diabetică (CAD), care poate apărea de novo, secundara stresului bolii sau unor intervenții chirurgicale.

În timp, pacienții cu debut nou de DZ1 pierd în greutate, în ciuda mentinerii sau chiar cresterii poftei de mâncare, datorita depleției apei și a stării catabolice cu reducerea glicogenului, a proteinelor și trigliceridelor. Pierderea în greutate nu poate apărea dacă tratamentul este inițiat imediat după debutul bolii [3].

Simptomele gastro-intestinale specifice DZ1 sunt:

  • Greața, discomfort, durere și modificari ale peristaltismului  intestinal;
  • Steatoza hepatica poate propovoca durere – hipocondrul drept;
  • Simptomele gastro-intestinale cronice în stadii tardive ale DZ  sunt cauzate de neuropatia vegetativă viscerală.

Neuropatia afectează până la 50% dintre pacienții cu DZ1, dar neuropatia simptomatică apare de obicei târziu, dezvoltandu-se pe parcursul a mai multor ani de hiperglicemie cronică prelungită. Neuropatia periferică se manifesta prin amorțeală și furnicături la nivelul mâinilor și picioarelor, dupa asa-numitul model al mănușii și ciorapului, fiind bilaterală, simetrică, și ascendentă [3].

Diagnostic

In general, testele utilizate in scop diagnostic sunt:

Teste pentru determinarea nivelului de glucoza in sange:

  • Glicemia bazala (fasting plasma glucose -FPG);
  • Glicemia masurata in orice moment din zi (2 h PG);
  • Glicemia la 2 ore, in cadrul testului TTGO (testul de toleranta la glucoza pe cale orala);
  • Hemoglobina glicata (HbA1C).

Test pentru determinarea hemoglobinei glicate (HbA1C);

Teste pentru anticorpi:

  • Anti transportori de zinc (ZnT8Ab) – persoanele cu diabet zaharat de tip 2 sau diabet gestational nu produc acest tip de anticorpi, care sunt prezenti la 60-80% din pacientii cu diabet de tip 1, in faza de debut. Ei suint prezenti la app 2% din persoanele fara diabet si apar mai frecvent la varste mai mari;
  • Anti IA-2/IA-2beta (IA-2Ab) – prezenti mai ales la copiii cu diabet de tip 1, la debut;
  • Anti insulina (IAA) – prezenti mai ales la copii sau adolescenti;
  • Anti GAD65 (GAD65Ab) – prezenti si la copiii cu diabet de tip 1, la debut, dar apar mai frecvent la varste mai mari [2].

Criteriile de diagnostic, conform American Diabetes Association (ADA), includ [2]:

Un nivel al glucozei plasmatice în condiții de repaus alimentar – FPG ≥126 mg / dL (7,0 mmol / L). Repausul alimentar este definit ca absenta aportului caloric pentru cel puțin 8 ore.
SAU
Un nivel al glucozei plasmatice la 2 ore dupa administrarea orala a unei solutii apoase de gluzoza (75 g), in cadrul testului oral de toleranță la glucoză (TTGO) –  2 h PG ≥200 mg / dL (11,1 mmol / L);
SAU
Hemoglobina glicata – HbA1C ≥6,5% (48 mmol / mol);
SAU
La pacientii cu simptome clasice de hiperglicemie sau criză hiperglicemică, o glucoză plasmatică aleatorie ≥200 mg / dL (11,1 mmol / L).

Mai multe despre informatii despre diabetul zaharat de tip 1 puteti citi in urmatoarele articole:

Bibliografie:

  1. Aathira R, Jain V. Advances in management of type 1 diabetes mellitus. World J Diabetes. 2014 Oct 15. 5 (5):689-96.
  2. American Diabetes Association (ADA). Cap 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Jan;42(Suppl 1):S13-S28. La adresa: https://care.diabetesjournals.org/content/43/Supplement_1/S14, accesat 23.04.2020.
  3. Medscape.Type 1 Diabetes Mellitus. [Internet] [Updated: Apr 22, 2020, cited Apr 23, 2020]. La adresa: https://emedicine.medscape.com/article/117739-clinical#b3.
  4. NIH. Genetic Testing Registry. Diabetes mellitus type 1. [Internet] [Citat 15.04.2020] La adresa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gtr/conditions/C0011854/.
  5. Noble JA, Valdes AM. Genetics of the HLA region in the prediction of type 1 diabetes. Curr Diab Rep. 2011 Dec. 11(6):533-42.
  6. Young KA, Snell-Bergeon JK, Naik RG, Hokanson JE, Tarullo D, Gottlieb PA, et al. Vitamin D deficiency and coronary artery calcification in subjects with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2011 Feb. 34(2):454-8.
  7. Zhang D, Efendic S, Brismar K, Gu HF. Effects of MCF2L2, ADIPOQ and SOX2 genetic polymorphisms on the development of nephropathy in type 1 Diabetes Mellitus. BMC Med Genet. 2010 Jul 28. 11:116.
  8. Imkampe AK, Gulliford MC. Trends in Type 1 diabetes incidence in the UK in 0- to 14-year-olds and in 15- to 34-year-olds, 1991-2008. Diabet Med. 2011 Jul. 28(7):811-4.
  9. International Expert Committee. International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009;32:1327–1334.
  10. Consensus Guidelines 2018: Stages of type 1 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes. 2018; 19(Suppl. 27): 20– 27.