Stil de viata in diabet

Importanţa stilului de viaţă în prevenţia bolilor cardiovasculare la pacienţii cu diabet şi pre-diabet este unul din subiectele abordate in Ghidul ESC 2019 de diabet, pre-diabet, şi boli cardiovasculare realizat în colaborare cu Asociaţia Europeană de Studiu a Diabetului (EASD).

„Acesta este al treilea set de Ghiduri compuse de ESC în colaborare cu EASD, create pentru a asigura ghidarea în tratamentul şi prevenţia bolii cardiovasculare (CV) la pacienţi cu, şi aflaţi la risc de a dezvolta diabet zaharat (DZ).

Prevalenţa globală a DZ continuă să crească, ajungând până la 10% din populaţia unor ţări precum China şi India, care au adoptat stilul de viaţă vestic. În 2017, s-a estimat că aproximatov 60 milioane de adulţi din Europa au DZT2 (jumătate nediagnosticaţi), efectele acestei boli asupra sănătăţii CV a individului şi a urmaşilor creand noi dificultăţi în sănătatea publică, la care autorităţile încearcă să se adreseze global.

Aceste cifre mari au dus la predicţia că  până în 2045, la nivel global, 600 milioane de indivizi vor dezvolta DZT2, cu un număr similar care să dezvolte prediabet. Aceste cifre ridică probleme serioase pentru ţările în curs de dezvoltare, în care chiar indivizii care asigură creşterea economică sunt cei mai predispuşi să dezvolte DZT2 şi să moară de boală CV prematură. Aducerea la cunoştinţă a problemelor specifice asociate cu vârsta de debut, sexul şi rasa – în special efectele DZT2 asupra femeilor (incluzând epigenetica şi influenţele in utero asupra bolilor netransmisibile) – rămâne de o importanţă majoră. În cele din urmă, efectele înaintării în vârstă şi a comorbidităţilor indică nevoia de a gestiona riscul într-o manieră individuală, împuternicind pacientul să preia rolul principal în gestionarea propriei sale condiţii [1]”.

Importanţa stilului de viaţă – Mesaje cheie

  • Schimbările stilului de viaţă sunt cheia pentru prevenirea DZ şi a complicaţiilor sale cardiovasculare;
  • Reducerea aportului caloric este recomandată pentru scăderea greutăţii corporale excesive în DZ;
  • Dieta mediteraneană suplimentată cu ulei de măsline şi/sau nuci reduce incidenţa evenimentelor majore CV;
  • Activitatea fizică moderată până la viguroasă cu durată ≥150 min/săptămână este recomandată pentru prevenţia şi controlul DZ [1].

Ghidurile americane şi europene susţin schimbările stilului de viaţă ca primă măsură pentru prevenirea şi tratamentul DZ [2-4].

Importanţa stilului de viaţă – Studii

Finnish Diabetes Prevention Study şi Da Qing Diabetes Prevention Study

Chiar şi o pierdere modestă în greutate întârzie progresia de la pre-DZ la DZ [5,6]. O meta-analiză recentă din 63 de studii (n=17 272, vârsta medie 49,7 ani), a arătat că fi ecare scădere ponderală cu un kilogram se asociază cu o scădere de 43% a riscului de DZT2. Studii relativ mici ca Finnish Diabetes Prevention Study şi Da Qing Diabetes Prevention Study au arătat că în TAG intervenţiile de schimbarea stilului de viaţă scad semnifi cativ riscul de dezvoltare a DZT2, cu diminuarea complicaţiilor vasculare în cohorta chineză [7,8]. Aceste concluzii sunt consolidate de rezultatele de 30 de ani ale studiului Da Qing [9].

Diabetes Prevention Program

Rezultatele urmăririi pe termen lung din Diabetes Prevention Program susţin ideea că intervenţiile de schimbare a stilului de viaţă sau tratamentul cu metformin reduc semnificativ dezvoltarea DZ pe 15 ani [10].

În DZ, un aport caloric redus duce la o scădere a HbA1c şi ameliorează calitatea vieţii [6]. Menţinerea scăderii ponderale pe 5 ani se asociază cu o îmbunătăţire susţinută a HbA1c şi a nivelelor lipidice [11]. Pentru mulţi pacienţi obezi cu DZ este necesară o scădere ponderală >5% pentru îmbunătăţirea controlului glicemic, nivelelor lipidice şi a tensiunii arteriale (TA) [12].

Action for Health in Diabetes (Look AHEAD)

Rezultatele la un an ale studiului Action for Health in Diabetes (Look AHEAD), care a investigat efectele scăderii ponderale asupra glicemiei şi a prevenirii evenimentelor cardiovasculare (CV) la pacienţii cu DZ, au arătat că o scădere ponderală în medie 8,6% s-a asociat cu o reducere semnifi cativă a HbA1c şi a factorilor de risc  cardiovasculari (FRCV). Deşi aceste benefi cii s-au menţinut 4 ani, nu au fost diferenţe între cele două grupe în privinţa evenimentelor CV [13].

Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT)

The Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) – un studiu deschis, randomizat pe grup – a desemnat cabinete medicale să ofere fi e un program de management al greutăţii (intervenţie) fi e de îngrijire medicală bazată pe buna practică medicală, conform ghidurilor (control). Rezultatele au arătat că, la 12 luni, aproape jumătate din participanţi s-au remis la starea de non-diabet şi erau fără medicamente hipoglicemiante [14]. Recent, s-a confirmat remisia susţinută la 24 de luni a peste o tremie din pacienţii cu DZT2 [15].

Chirurgia bariatrică determină o pierdere în greutate pe termen lung şi reduce DZT2 şi creşterile factorilor de risc, cu efecte superioare în comparaţie cu efectele produse de schimbările stilului de viaţă şi ale managementului medical intensive [16,17].

Importanţa stilului de viaţă – Regimul alimentar

Distribuţia nutrienţilor ar trebui să se bazeze pe evaluarea individualizată a obiceiurilor alimentare, preferinţelor şi a ţintelor metabolice [4,6].  În studiul Prevencion con Dieta Mediterranea (PREDIMED) la pacienţii cu risc cardiovascular crescut (49% cu DZ) dieta mediteraneană suplimentată cu ulei de măsline sau nuci a scăzut incidenţa evenimentelor CV majore [18].

Carbohidraţii

Rolul dietei cu conţinut scăzut de carbohidraţi la pacienţii cu DZ rămâne neclar. O meta-analiză recentă bazată pe 10 studii clinicii randomizate, incluzând 1376 de pacienţi, a arătat că efectele hipoglicemiante ale dietei cu conţinut scăzut şi înalt de carbohidraţi sunt similare la 1 an şi ulterior şi nu au efect semnificativ asupra greutăţii sau a nivelurilor de cholesterol LDL [19].

Grasimile

Cantitatea ideală de grăsimi alimentare pentru persoanele cu DZ este controversată. Câteva studii clinice randomizate care au inclus pacienţi cu DZ au arătat că modelul alimentar în stil mediteranean [18,20,21] bogat în grăsimi polinesaturate şi mononesaturate, poate îmbunătăţi atât controlul glicemic cât şi cel al lipidelor plasmatice. Suplimentele cu acizi graşi n-3 nu s-au dovedit utile în îmbunătăţirea controlului glicemic la persoanele cu DZ [22], iar studiile clinice randomizate nu susţin recomandarea suplimentelor n-3 în prevenţia primară sau secundară a BCV [23-25].

Studiul Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl Intervention Trial (REDUCE-IT) – utilizând o doză mai mare de acizi graşi n-3 (4 g/zi) la pacienţi cu nivel presistent crescut al trigliceridelor, şi fi e cu BCV sau DZ şi cel puţin un alt FRCV – a arătat o reducere semnificativă a evenimentelor cardiovasculare majore (MACE), ca obiectiv primar [25]. Pacienţii cu DZ trebuie să respecte ghidurile recomandate populaţiei generale privind aportul de grăsimi satura te, colesterol şi grăsimile trans. În general, grăsimile trans trebuie evitate.

Proteinele

Nu este indicată ajustarea aportului zilnic de proteine la pacienţii cu DZ, cu excepţia celor cu boală de rinichi, când se recomandă o cantitate mai mică de proteine.

Legume, leguminoase, fructe şi cereale integrale

Legumele, leguminoasele, fructele şi cerealele trebuie să facă parte dintr-un regim alimentar sănătos [26].

Consumul de alcool

O meta-analiză recentă a arătat că, în timp ce consumul de alcool în cantităţi mici (<100 g/săptămână) a fost asociat cu un risc scăzut de infarct micoardic (IM), nu există un nivel prag clar sub care consumul redus de alcool nu se mai asociază cu un risc scăzut pentru alte rezultate CV ca hipertensiunea arterială, accidente vasculare cerebrale şi insufi cienţa cardiacă.

Consumul moderat de alcool nu trebuie promovat, ca un mijloc de protecţie împotriva BCV [2,27].

Cafeaua şi ceaiul

Consumul de cafea peste 4 ceşti pe zi a fost asociat cu un risc CV mai scăzut la pacienţi finlandezi cu DZ [28].  Excepţie face prepararea prin fi erbere a cafelei măcinate, care creşte nivelul de cholesterol [29].

Într-o meta-analiză din 18 studii observaţionale, creşterea consumului de cafea sau ceai pare să reducă riscul de DZ [30].

Vitaminele şi micronutrienţii

Nu se recomandă suplimentarea cu vitamine sau micronutrienţi pentru reducerea riscului de DZ sau a BCV la pacienţi cu DZ [18,19].

Importanţa stilului de viaţă – Activitatea fizică

Activitatea fi zică întârzie conversia toleranţei scăzute la glucoză în DZT2 şi îmbunătăţeşte controlul glicemic şi complicaţiile CV [31]. Antrenamentul aerobic şi de rezistenţă creşte acţiunea insulinei, ameliorează controlul glicemic, al nivelelor lipidice şi al TA [32]. Studiile clinice randomizate susţin necesitatea accentuării rolului efortului fizic de către personalul medical şi s-a demonstrat că exerciţiile aerobe sau de rezistenţă structurate au scăzut HbA1c cu 0,6% la pacienţii cu DZ [33]. Studii clinice la pacienţi adulţi cu DZ au dovedit valoarea antrenamentului de rezistenţă în scăderea HbA1c şi un benefi ciu aditiv al antrenamentului aerobic şi de rezistenţă combinate [34]. Pacienţii cu pre-DZ şi DZ ar trebui să participe la 2 sesiuni de exerciţii de rezistenţă pe săptămâmă, femeile gravide cu DZ ar trebui să se angajeze într-o activitate fi zică regulată de intensitate moderată [35]. Încurajarea de a creşte activitatea fizică cu orice grad aduce beneficii, chiar un număr suplimentar de 1000 de paşi/zi ar fi avantajos şi poate fi un bun început pentru mulţi pacienţi.

Importanţa stilului de viaţă – Fumatul

Fumatul creşte riscul de DZ [36], BCV şi moarte premature [37] şi trebuie evitat, inclusiv fumatul pasiv [38].

Dacă sfatul, încurajarea şi motivarea nu sunt suficiente, trebuie luată în considerare introducerea timpurie a terapiei medicamentoase, incluzând terapia de înlocuire cu nicotină, urmată de bupropion sau vareniclină [39]. Peste tot în lume, ţigările electronice sunt o nouă posibilitate de a oferi sprijin în abandonarea fumatului, cu toate că nu s-a ajuns la consens în privinţa efi cacităţii şi a siguranţei. Programele de renunţare la fumat au eficacitate redusă la 12 luni [40].

Abrevieri:

  • DZT2 – Diabet zaharat de tip 2;
  • DZ – Diabet zaharat;
  • BCV – Boli cardiovasculare;
  • TA – Tensiune arteriala;
  • HbA1C – Hemoglobina glicata.

Sursa:

Bibliografie: