Ghidul ESC 2019 de diabet, pre-diabet, şi boli cardiovasculare realizat în colaborare cu Asociaţia Europeană de Studiu a Diabetului (EASD) este al treilea set de Ghiduri compuse de ESC în colaborare cu EASD, create pentru a asigura ghidarea în tratamentul şi prevenţia bolii cardiovasculare (CV) la pacienţi cu, şi aflaţi la risc de a dezvolta diabet zaharat (DM).

Prevalenţa globală a DZ continuă să crească, ajungând până la 10% din populaţia unor ţări precum China şi India, care au adoptat stilul de viaţă vestic. În 2017, s-a estimat că aproximatov 60 milioane de adulţi din Europa au DZT2 (jumătate nediagnosticaţi), efectele acestei boli asupra sănătăţii CV a individului şi a urmaşilor creand noi dificultăţi în sănătatea publică, la care autorităţile încearcă să se adreseze global.

Aceste cifre mari au dus la predicţia că  până în 2045, la nivel global, 600 milioane de indivizi vor dezvolta DZT2, cu un număr similar care să dezvolte prediabet. Aceste cifre ridică probleme serioase pentru ţările în curs de dezvoltare, în care chiar indivizii care asigură creşterea economică sunt cei mai predispuşi să dezvolte DZT2 şi să moară de boală CV prematură. Aducerea la cunoştinţă a problemelor specifice asociate cu vârsta de debut, sexul şi rasa – în special efectele DZT2 asupra femeilor (incluzând epigenetica şi influenţele in utero asupra bolilor netransmisibile) – rămâne de o importanţă majoră. În cele din urmă, efectele înaintării în vârstă şi a comorbidităţilor indică nevoia de a gestiona riscul într-o manieră individuală, împuternicind pacientul să preia rolul principal în gestionarea propriei sale condiţii [1]”.

Mesaje cheie [1]:

  • Schimbările stilului de viaţă sunt cheia pentru prevenirea DZ şi a complicaţiilor sale cardiovasculare;
  • Reducerea aportului caloric este recomandată pentru scăderea greutăţii corporale excesive în DZ;
  • Dieta mediteraneană suplimentată cu ulei de măsline şi/sau nuci reduce incidenţa evenimentelor majore CV;
  • Activitatea fizică moderată până la viguroasă cu durată ≥150 min/săptămână este recomandată pentru prevenţia şi controlul DZ.

Ghidurile americane şi europene susţin schimbările stilului de viaţă ca primă măsură pentru prevenirea şi tratamentul DZ [2-4].

Chiar şi o pierdere modestă în greutate întârzie progresia de la pre-DZ la DZ [5,6]. O meta-analiză recentă din 63 de studii (n=17 272, vârsta medie 49,7 ani), a arătat că fi ecare scădere ponderală cu un kilogram se asociază cu o scădere de 43% a riscului de DZT2. Studii relativ mici ca Finnish Diabetes Prevention Study şi Da Qing Diabetes Prevention Study au arătat că în TAG intervenţiile de schimbarea stilului de viaţă scad semnifi cativ riscul de dezvoltare a DZT2, cu diminuarea complicaţiilor vasculare în cohorta chineză [7,8]. Aceste concluzii sunt consolidate de rezultatele de 30 de ani ale studiului Da Qing [9].

Rezultatele urmăririi pe termen lung din Diabetes Prevention Program susţin ideea că intervenţiile de schimbare a stilului de viaţă sau tratamentul cu metformin reduc semnifi cativ dezvoltarea DZ pe 15 ani [10].

În DZ, un aport caloric redus duce la o scădere a HbA1c şi ameliorează calitatea vieţii [6]. Menţinerea scăderii ponderale pe 5 ani se asociază cu o îmbunătăţire susţinută a HbA1c şi a nivelelor lipidice [11]. Pentru mulţi pacienţi obezi cu DZ este necesară o scădere ponderală >5% pentru îmbunătăţirea controlului glicemic, nivelelor lipidice şi a tensiunii arteriale (TA) [12].

Rezultatele la un an ale studiului Action for Health in Diabetes (Look AHEAD), care a investigat efectele scăderii ponderale asupra glicemiei şi a prevenirii evenimentelor cardiovasculare (CV) la pacienţii cu DZ, au arătat că o scădere ponderală în medie 8,6% s-a asociat cu o reducere semnifi cativă a HbA1c şi a factorilor de risc  cardiovasculari (FRCV). Deşi aceste benefi cii s-au menţinut 4 ani, nu au fost diferenţe între cele două grupe în privinţa evenimentelor CV [13].

The Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) – un studiu deschis, randomizat pe grup – a desemnat cabinete medicale să ofere fi e un program de management al greutăţii (intervenţie) fi e de îngrijire medicală bazată pe buna practică medicală, conform ghidurilor (control). Rezultatele au arătat că, la 12 luni, aproape jumătate din participanţi s-au remis la starea de non-diabet şi erau fără medicamente hipoglicemiante [14]. Recent, s-a confirmat remisia susţinută la 24 de luni a peste o tremie din pacienţii cu DZT2 [15].

Chirurgia bariatrică determină o pierdere în greutate pe termen lung şi reduce DZT2 şi creşterile factorilor de risc, cu efecte superioare în comparaţie cu efectele produse de schimbările stilului de viaţă şi ale managementului medical intensive [16,17].

Regimul alimentar

Distribuţia nutrienţilor ar trebui să se bazeze pe evaluarea individualizată a obiceiurilor alimentare, preferinţelor şi a ţintelor metabolice [4,6].  În studiul Prevencion con Dieta Mediterranea (PREDIMED) la pacienţii cu risc cardiovascular crescut (49% cu DZ) dieta mediteraneană suplimentată cu ulei de măsline sau nuci a scăzut incidenţa evenimentelor CV majore [18].

Carbohidraţii

Rolul dietei cu conţinut scăzut de carbohidraţi la pacienţii cu DZ rămâne neclar. O meta-analiză recentă bazată pe 10 studii clinicii randomizate, incluzând 1376 de pacienţi, a arătat că efectele hipoglicemiante ale dietei cu conţinut scăzut şi înalt de carbohidraţi sunt similare la 1 an şi ulterior şi nu au efect semnificativ asupra greutăţii sau a nivelurilor de cholesterol LDL [19].

Grasimile

Cantitatea ideală de grăsimi alimentare pentru persoanele cu DZ este controversată. Câteva studii clinice randomizate care au inclus pacienţi cu DZ au arătat că modelul alimentar în stil mediteranean [18,20,21] bogat în grăsimi polinesaturate şi mononesaturate, poate îmbunătăţi atât controlul glicemic cât şi cel al lipidelor plasmatice. Suplimentele cu acizi graşi n-3 nu s-au dovedit utile în îmbunătăţirea controlului glicemic la persoanele cu DZ [22], iar studiile clinice randomizate nu susţin recomandarea suplimentelor n-3 în prevenţia primară sau secundară a BCV [23-25].

Studiul Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl Intervention Trial (REDUCE-IT) – utilizând o doză mai mare de acizi graşi n-3 (4 g/zi) la pacienţi cu nivel presistent crescut al trigliceridelor, şi fi e cu BCV sau DZ şi cel puţin un alt FRCV – a arătat o reducere semnificativă a evenimentelor cardiovasculare majore (MACE), ca obiectiv primar [25]. Pacienţii cu DZ trebuie să respecte ghidurile recomandate populaţiei generale privind aportul de grăsimi satura te, colesterol şi grăsimile trans. În general, grăsimile trans trebuie evitate.

Proteinele

Nu este indicată ajustarea aportului zilnic de proteine la pacienţii cu DZ, cu excepţia celor cu boală de rinichi, când se recomandă o cantitate mai mică de proteine.

Legume, leguminoase, fructe şi cereale integrale

Legumele, leguminoasele, fructele şi cerealele trebuie să facă parte dintr-un regim alimentar sănătos [26].

Consumul de alcool

O meta-analiză recentă a arătat că, în timp ce consumul de alcool în cantităţi mici (<100 g/săptămână) a fost asociat cu un risc scăzut de infarct micoardic (IM), nu există un nivel prag clar sub care consumul redus de alcool nu se mai asociază cu un risc scăzut pentru alte rezultate CV ca hipertensiunea arterială, accidente vasculare cerebrale şi insufi cienţa cardiacă.

Consumul moderat de alcool nu trebuie promovat, ca un mijloc de protecţie împotriva BCV [2,27].

Cafeaua şi ceaiul

Consumul de cafea peste 4 ceşti pe zi a fost asociat cu un risc CV mai scăzut la pacienţi finlandezi cu DZ [28].  Excepţie face prepararea prin fi erbere a cafelei măcinate, care creşte nivelul de cholesterol [29].

Într-o meta-analiză din 18 studii observaţionale, creşterea consumului de cafea sau ceai pare să reducă riscul de DZ [30].

Vitaminele şi micronutrienţii

Nu se recomandă suplimentarea cu vitamine sau micronutrienţi pentru reducerea riscului de DZ sau a BCV la pacienţi cu DZ [18,19].

Activitatea fizică

Activitatea fi zică întârzie conversia toleranţei scăzute la glucoză în DZT2 şi îmbunătăţeşte controlul glicemic şi complicaţiile CV [31]. Antrenamentul aerobic şi de rezistenţă creşte acţiunea insulinei, ameliorează controlul glicemic, al nivelelor lipidice şi al TA [32]. Studiile clinice randomizate susţin necesitatea accentuării rolului efortului fizic de către personalul medical şi s-a demonstrat că exerciţiile aerobe sau de rezistenţă structurate au scăzut HbA1c cu 0,6% la pacienţii cu DZ [33]. Studii clinice la pacienţi adulţi cu DZ au dovedit valoarea antrenamentului de rezistenţă în scăderea HbA1c şi un benefi ciu aditiv al antrenamentului aerobic şi de rezistenţă combinate [34]. Pacienţii cu pre-DZ şi DZ ar trebui să participe la 2 sesiuni de exerciţii de rezistenţă pe săptămâmă, femeile gravide cu DZ ar trebui să se angajeze într-o activitate fi zică regulată de intensitate moderată [35]. Încurajarea de a creşte activitatea fizică cu orice grad aduce beneficii, chiar un număr suplimentar de 1000 de paşi/zi ar fi avantajos şi poate fi un bun început pentru mulţi pacienţi.

Fumatul

Fumatul creşte riscul de DZ [36], BCV şi moarte premature [37] şi trebuie evitat, inclusiv fumatul pasiv [38].

Dacă sfatul, încurajarea şi motivarea nu sunt suficiente, trebuie luată în considerare introducerea timpurie a terapiei medicamentoase, incluzând terapia de înlocuire cu nicotină, urmată de bupropion sau vareniclină [39]. Peste tot în lume, ţigările electronice sunt o nouă posibilitate de a oferi sprijin în abandonarea fumatului, cu toate că nu s-a ajuns la consens în privinţa efi cacităţii şi a siguranţei. Programele de renunţare la fumat au eficacitate redusă la 12 luni [40].

Abrevieri:

  • DZT2 – Diabet zaharat de tip 2;
  • DZ – Diabet zaharat;
  • BCV – Boli cardiovasculare;
  • TA – Tensiune arteriala;
  • HbA1C – Hemoglobina glicata.

Bibliografie:

  1. Francesco Cosentino, Peter J Grant, Victor Aboyans, Clifford J Bailey, Antonio Ceriello, Victoria Delgado, et al, ESC Scientific Document Group, 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Heart Journal, Volume 41, Issue 2, 7 January 2020, Pages 255–323. Varianta in limba romana – publicata in Romanian Journal of Cardiology | Vol. 29, No. 4, 2019: La adresa: https://www.romanianjournalcardiology.ro/wp-content/uploads/2020/04/ghid.pdf, accesat 24.04.2020.
  2. AL, Cooney MT, Corra U, Cosyns B, Deaton C, et al. ESC Scientifi c Document Group. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37:23152381.
  3. American Diabetes Association. 4. Lifestyle management: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care 2018;41:S38S50
  4. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centred approach. Update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2015;58:429442
  5. Balk EM, Earley A, Raman G, Avendano EA, Pittas AG, Remington PL. Combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk: a systematic review for the Community Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2015;163:437451.
  6. MacLeod J, Franz MJ, Handu D, Gradwell E, et al. Academy of Nutrition and Dietetics Nutrition Practice Guideline for Type 1 and Type 2 Diabetes in Adults: nutrition intervention evidence reviews and recommendations. J Acad Nutr Diet 2017;117:16371658.
  7. Tuomilehto J, Lindstro¨m J, Eriksson JG, Valle TT, et al. Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:13431350.
  8. Li G, Zhang P, Wang J, An Y, et al. Cardiovascular mortality, all-cause mortality, and diabetes incidence after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance in the Da Qing Diabetes Prevention Study: a 23-year follow-up study. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:474480.
  9. Gong Q, Zhang P, Wang J, Ma J, et al. Diabetes Prevention Study Group. Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance: 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7:452461.
  10. Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term effects of lifestyle intervention or metformin on diabetes development and microvascular complications over 15-year follow-up: the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:866875.
  11. Hamdy O, Mottalib A, Morsi A, El-Sayed N, et al. Long-term effect of intensive lifestyle intervention on cardiovascular risk factors in patients with diabetes in real-world clinical practice: a 5-year longitudinal study. BMJ Open Diabetes Res Care 2017;5:e000259.
  12. Franz MJ, Boucher JL, Rutten-Ramos S, VanWormer JJ. Lifestyle weight-loss intervention outcomes in overweight and obese adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Acad Nutr Diet 2015;115:14471463.
  13. Look AHEAD Research Group, Wing RR, Bolin P, Brancati FL, Bray GA, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013;369:145154.
  14. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 2018;391:541551.
  15. Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, et al. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2- year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7:344355.
  16. Sjo¨stro¨m L, Lindroos AK, Peltonen M, et al. Swedish Obese Subjects Study Scientifi c Group. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004;351:26832693.
  17. Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, Thomas et al. Lifestyle intervention and medical management with vs without Roux-en-Y gastric bypass and control of hemoglobin A1c, LDL cholesterol, and systolic blood pressure at 5 years in the Diabetes Surgery Study. JAMA 2018;319:266278.
  18. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas MI, et al. PREDIMED Study Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts. N Engl J Med 2018;378:e34.
  19. Snorgaard O, Poulsen GM, Andersen HK, Astrup A. Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care 2017;5:e000354.
  20. Bloomfi eld HE, Koeller E, Greer N, MacDonald R, Kane R, Wilt TJ. Effects on health outcomes of a Mediterranean diet with no restriction on fat intake: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2016;165:491500.
  21. Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, Appel LJ, et al. American Heart Association. Dietary fats and cardiovascular disease: a Presidential Advisory from the American Heart Association. Circulation 2017;136:e1e23.
  22. Wheeler ML, Dunbar SA, Jaacks LM, Karmally W, et al. Macronutrients, food groups, and eating patterns in the management of diabetes: a systematic review of the literature, 2010. Diabetes Care 2012;35:434445.
  23. ORIGIN Trial Investigators, Bosch J, Gerstein HC, Dagenais GR, Dıaz R, et al. n-3 fatty acids and cardiovascular outcomes in patients with dysglycemia. N Engl J Med 2012;367:309318.
  24. ASCEND Study Collaborative Group, Bowman L, Mafham M, Wallendszus K, Stevens W, et al. Effects of n-3 fatty acid supplements in diabetes mellitus. N Engl J Med 2018;379:15401550.
  25. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, Brinton EA, REDUCE-IT Investigators. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med 2019;380:1122.
  26. Locke A, Schneiderhan J, Zick SM. Diets for health: goals and guidelines. Am Fam Physician 2018;97:721728.
  27. Wood AM, Kaptoge S, Butterworth AS, Willeit P, et al. Emerging Risk Factors Collaboration/EPIC-CVD/UK Biobank Alcohol Study Group. Risk thresholds for alcohol consumption: combined analysis of individual-participant data for 599 912 current drinkers in 83 prospective studies. Lancet 2018;391:15131523.
  28. Bidel S, Hu G, Qiao Q, Jousilahti P, Antikainen R, Tuomilehto J. Coffee consumption and risk of total and cardiovascular mortality among patients with type 2 diabetes. Diabetologia 2006;49:26182626.
  29. Bak AA, Grobbee DE. The effect on serum cholesterol levels of coffee brewed by fi ltering or boiling. N Engl J Med 1989;321:14321437.
  30. Huxley R, Lee CM, Barzi F, Timmermeister L, et al. Coffee, decaffeinated coffee, and tea consumption in relation to incident type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis. Arch Intern Med 2009;169:20532063.
  31. Sluik D, Buijsse B, Muckelbauer R, Kaaks R, et al. Physical activity and mortality in individuals with diabetes mellitus: a prospective study and meta-analysis. Arch Intern Med 2012;172:12851295.
  32. Vanhees L, Geladas N, Hansen D, Kouidi E, et al. Importance of characteristics and modalities of physical activity and exercise in the management of cardiovascular health in individuals with cardiovascular risk factors: recommendations from the EACPR. Part II. Eur J Prev Cardiol 2012;19:10051033.
  33. Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK, Leitao CB, et al. Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011;305:17901799.
  34. Church TS, Blair SN, Cocreham S, Johannsen Net al. Effects of aerobic and resistance training on hemoglobin A1c levels in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2010;304:22532262.
  35. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, Riddell MC, et al. Physical activity/exercise and diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39:20652079.
  36. Willi C, Bodenmann P, Ghali WA, Faris PD, Cornuz J. Active smoking and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and metaanalysis. JAMA 2007;298:26542664.
  37. GBD 2015 Tobacco Collaborators. Smoking prevalence and attributable disease burden in 195 countries and territories, 1990- 2015: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2017;389:18851906.
  38. Cao S, Yang C, Gan Y, Lu Z. The health effects of passive smoking: an overview of systematic reviews based on observational epidemiological evidence. PLoS One 2015;10:e0139907.
  39. Jennings C, Kotseva K, De Bacquer D, Hoes A,et al. ; EUROACTION PLUS Study Group. Effectiveness of a preventive cardiology programme for high CVD risk persistent smAokers: the EUROACTION PLUS varenicline trial. Eur Heart J 2014;35:14111420.
  40. Franck C, Filion KB, Eisenberg MJ. Smoking cessation in patients with acute coronary syndrome. Am J Cardiol 2018;121:11051111.