Adoptarea și menținerea unui program regulat de activitate fizică sunt măsuri critice in gestionarea glicemiei și a starii generale de sănătate la persoanele cu diabet zaharat și prediabet. Recomandările și precauțiile variază în funcție de caracteristicile individuale și starea de sănătate [1].

Activitatea fizică include toate mișcările care cresc consumul de energie, în timp ce exercitiile fizice sau sportul sunt planificate, facand parte din activitatea fizică structurată. Efectuarea exercitiilor fizice îmbunătățește controlul glicemiei în diabetul de tip 2, reduce factorii de risc cardiovascular, contribuie la pierderea în greutate și îmbunătățește starea de bine. Exercițiile fizice regulate pot preveni sau întârzia dezvoltarea diabetului de tip 2, aducand, de asemenea, beneficii considerabile pentru sănătate in cazul persoanelor cu diabet zaharat de tip 1 (imbunatateste fitnessul cardiovascular, forta musculara si sensibilitatea la insulina).

Provocările legate de gestionarea glicemiei variază în funcție de tipul diabetului zaharat, tipul de activitate fizica, precum și prezența complicațiilor legate de diabet. Prin urmare, activitatea fizică și recomandările pentru anumite tipuri de exerciții fizice ar trebui adaptate pentru a satisface nevoile specifice ale fiecărei persoane [1].

Tipuri de diabet zaharat

Conform American Diabetes Association (AMA), recomandările și precauțiile privind activitatea fizică pot varia în funcție de tipul diabetului zaharat. Principalele tipuri de diabet zaharat sunt diabetul de tip 1 și de tip 2.

  • Diabetul zaharat de tip 1 (5%–10% din cazuri) rezultă din distrugerea autoimună mediată celular a celulelor β pancreatice, producând deficit de insulină. Deși poate apărea la orice vârstă, ratele de distrugere a celulelor β variază, aparand mai degraba în tinerețe decât la adulți.
  • Diabetul zaharat de tip 2 (90%-95% din cazuri) rezultă dintr-o scadere progresivă a secreției de insulină, asociata de obicei cu rezistență la insulină.
  • Diabetul gestational apare în timpul sarcinii, de obicei in saptamanile 24-28 de sarcina, la femeile nediagnosticate anterior cu diabet zaharat.
  • Prediabetul este diagnosticat atunci când nivelul de glucoză din sânge sunt peste intervalul normal, dar nu suficient de mare pentru a fi clasificat ca diabet zaharat. In aceasta situatie, persoanele afectate au un risc mare de a dezvolta diabet zaharat de tip 2, dar pot preveni/întârzia debutul acestuia cu ajutorul activitatii fizice și a altor modificări ale stilului de viață [1].

Managementul alimentatiei si insulinei in raport cu activitatea fizică

Recomandarile unanime, uniformizate, in ce priveste gestionarea aportului alimentar și a dozei de insulină sunt foarte dificile datorita variabilitatii răspunsurilor glicemice la activitatea fizică.

  • Pentru a preveni hipoglicemia în timpul exercitiilor aerobice prelungite (≥30 min), de obicei sunt necesare ajustari ale aportului suplimentar de carbohidrati si/sau reduceri ale dozelor de insulina.
  • Pentru activitățile aerobice de intensitate scăzută spre moderată, cu o durată de 30−60 min, efectuate când valorile insulinei circulante sunt scăzute (de exemplu in condiții de repaus alimentar sau bazal), un aport de aproximativ 10−15 g de carbohidrați poate preveni hipoglicemia.
  • Pentru activitățile efectuate cu hiperinsulinemie relativă (după administrarea insulinei prandiale), poate fi necesar un aport de 30−60 g de carbohidrați pe oră de exercițiu, similar cu necesarul de carbohidrați pentru optimizarea performanței la sportivii cu sau fără diabet zaharat de tip 1.

Conform recomandărilor din tabelul urmator, persoanele cu diabet zaharat de tip 1, inainte de inceperea unui program de efort fizic, trebuie sa-si verifice intotdeauna nivelele glicemice.

In mod ideal, intervalul țintă pentru glicemia dinaintea efortului fizic trebuie să fie între 90 – 250 mg/dL (5,0 și 13,9 mmol/l). Necesarul de carbohidrați variaza în funcție de regimurile de insulină, programul de exercitii, tipul de activitate, sau alte conditii, depinzand in mare masura de nivelul glicemic.

Glicemia inainte de activitatea fizica Aport de carbohidrati sau alte masuri recomandate
<90 mg/dL (<5.0 mmol/L)                Se recomanda consumul a 15–30 g carbihidrati cu actiune rapida la inceputul activitatii fizice, in functie de greutatea individuala si de tipul de exercitiu propus.
Anumite activitati, cum sunt cele de durata mai scurta (<30 min) sau cele de intensitate mai ridicata (cu greutati) nu necesita aport suplimentar de carbohidrati.
Pentru activitatile mai lungi, de intensitate medie, este necesar un consum suplimentar de carbohidrati (app. 0.5–1.0 g/kg greutate corporala/ora de antrenament), in functie de nivelul glicemiei.
90–150 mg/dL (5.0–8.3 mmol/L)    Se recomanda aport de carbohidrati la inceputul celor mai multe tipuri de exercitii fizice (app. 0.5–1.0 g/kg corp/ora de antrenament), in functie de tipul de antrenament si cantitatea de insulina administrata.  
150–250 mg/dL (8.3–13.9 mmol/L)Se incepe activitatea fizica si se întârzie consumul de carbohidrați până când nivelul glicemic este <150 mg/dL (<8.3 mmol/L).
250–350 mg/dL (13.9–19.4 mmol/L)        Se face testul de identificare a cetonelor din sange.
In cazul în care cetonele sunt prezente in cantitati moderate spre mari, nu se efectueaza niciun exercițiu fizic. Se initiaza antrenamentele de intensitate usoara spre moderata.
Se amana exercitiile de intensitate mare până când nivelurile de glucoză sunt <250 mg/dL, deoarece ar putea exacerba hiperglicemia.
≥350 mg/dL (≥19.4 mmol/L)          Se face testul de identificare a cetonelor din sange.
In cazul în care cetonele sunt prezente in cantitati moderate spre mari, nu se efectueaza niciun exercițiu fizic.
Dacă cetonele sunt negative (sau urme), se ia în considerare corectarea insulinei (de exemplu, corecție de 50%) înainte de exercițiu.
Se initiaza antrenamente de intensitate usoara spre medie si se evita cele intense, pana la corectarea nivelului glicemiei.  
Tabel. Recomandarile AMA in ce priveste aportul de carbohidrați sau alte acțiuni, bazate pe nivelurile glicemice la începutul efortului fizic [1].

Tipuri de activitați fizice structurate

  • Exercițiile aerobice implică mișcarea repetată și continuă a grupelor musculare mari. Activități cum sunt mersul pe jos, ciclismul, jogging-ul și înotul se bazează în primul rând pe sisteme aerobe producătoare de energie;
  • Exercitiile de rezistență (forta) includ exerciții cu greutăți libere, dispozitive de greutati, greutatea corporală, sau benzi de rezistență elastică;
  • Exerciții de flexibilitate contribuie la imbunatatirea mobilitatii articulare;
  • Exercițiile de echilibru ajuta la pastrarea echilibrului in mers și previn căderile;
  • Activități cum ar fi tai chi și yoga combina flexibilitatea si echilibrul cu exercitiile de rezistență.

Exercițiile aerobice

Antrenamentele aerobice cresc densitatea mitocondrială, sensibilitatea la insulină, nivelele enzimelor oxidative, complianta și reactivitatea vaselor de sânge, funcția pulmonară, funcția imunitară și debitul cardiac.

Exercitiile aerobice de intensitate moderata spre mare sunt de activitate asociate cu riscuri substanțial mai scăzute de mortalitate cardiovasculară și globală atât la diabetul zaharat de tip 1, cât și la cel de tip 2.

În diabetul zaharat de tip 1, antrenamentul aerobic crește fitness-ul cardiorespirator, scade rezistența la insulina, îmbunătățește nivelurile lipidice și funcția endotelială.

La persoanele cu diabet zaharat de tip 2, antrenamentele regulate reduc nivelele hemoglobinei glicate (HbA1c), trigliceridelor, tensiunii arteriale, imbunatatind rezistența la insulină. Alternativ, antrenamentele de tip “high-intensity interval training (HIIT)” promovează îmbunătățirea rapidă a capacității oxidative a mușchilor scheletici, a sensibilitatii la insulină și controlului glicemic la adulții cu diabet zaharat de tip 2, putand fi efectuat fără afectarea controlului glicemic în diabetul zaharat de tip 1.

Recomandări AMA:

  • Persoanele cu diabet zaharat ar trebui să efectueze exercitii aerobice în mod regulat;
  • Pentru adulții cu diabet zaharat de tip 2 – sesiunile de activitate aerobică ar trebui să dureze cel puțin 10 min, cu scopul de a  ajunge la cel putin 30 min/zi, in majoritatea zilelor săptămânii;
  • Pentru reducerea rezistentei la insulina, indiferent de tipul diabetului zaharat – este recomandata practicarea zilnica a exercitiilor fizice, cu pauze de cel mult o zi intre sesiuni. În timp, activitățile ar trebui să progreseze în intensitate, frecvență și/sau durată la cel puțin 150 min/săptămână de exerciții de intensitate moderată;
  • Adulții capabili să alerge cu o viteza de 10 km/h, timp de cel puțin 25 de minute pot beneficia de reducerea activitatii fizice mai intense, la 75 min/săptămână. Deoarece se considera ca multi adulti, dintre care majoritatea doagnosticati cu DZ2, ar putea fi în imposibilitatea de a participa la astfel de execrcitii, se recomanda angajarea lor in practicarea activitatii fizice moderate, pe durata recomandată;
  • Tinerii cu diabet zaharat de tip 1 sau 2 trebuie să urmeze recomandările generale pentru copii și adolescenți. Acestea includ cel putin 60 min/zi de activitate aerobică de intensitate moderată sau viguroasă, cu activități viguroase, de întărire a mușchilor și de întărire a oaselor cel puțin 3 zile/săptămână [1].

Exercițiile de rezistență

Diabetul zaharat este un factor de risc independent al scaderii forței musculare si al declinului statusului functional muscular.

Beneficiile exercitiilor de rezistență includ îmbunătățiri ale masei musculare, compoziției corpului, ale fortei si funcției fizice, sănătatii mintale, densitatii minerale osoasă, sensibilitatii la insulină, tensiunii arteriale, profilului lipidic și sănătatii cardiovasculare. Desi efectul exercitiilor de rezistență asupra controlului glicemic în diabetul zaharat de tip 1 nu este foarte clar, se cunoaste ca ele contribuie la scaderea riscului de hipoglicemie indusă de sport în diabetul de tip 1. S-a observat ca in cadrul seriilor de exercitii combinate, riscul de hipoglicemie este mai mic in caul in care exercitiile de rezistenta sunt efectuate la inceput, spre deosebire de cazurile in care se incepe cu cele aerobice.

Beneficiile exercitiilor de rezistenta la persoanele cu diabet zaharat de tip 2 includ îmbunătățirea controlului glicemic, a rezistentei la insulina, scaderea masei grase, a tensiunii arteriale, imbunatatiri ale fortei si masei musculare.

Recomandari AMA:

  • Adulții cu diabet zaharat trebuie să se angajeze la 2−3 sesiuni de exerciții de rezistență /săptămână, in zile neconsecutive;
  • Deși exercitiile de rezistență mai dificile, efectuate cu greutăți, au rezultate mai bune in ce priveste imbunatatirea controlului glicemic, pentru persoanele cu diabet sunt recomandate exercitiile  de rezistență de intensitati variate, in scopul cresterii fortei fizice si a  echilibrului [1].

Alte tipuri de activitate fizică structurată

Flexibilitatea și exercițiile de echilibru sunt mai importante pentru adulții mai în vârstă care au diabet zaharat. La aceste personae, limitarea mobilitatii articulare este frecvent prezentă ca urmare efectelor produsilor finali de glicare avansata (AGEs), acumulati pe parcursul procesului normal de îmbătrânire și accelerati de hiperglicemie. Exercitiile de tip “stretching” cresc mobilitatea articulara și flexibilitatea, insa nu afectează controlul glicemic. Exercitiile de echilibru contribuie la imbunatatirea echilibrului in mers, chiar și atunci când este prezenta neuropatia periferică.

Exercitiile combinate (rezistență si echilibru, tai chi) pot reduce căderile cu 28%−29%. Beneficiile metodelor alternative de tip Tai Chi sau yoga nu sunt foarte clar stabilite, deși se cunoaste ca yoga poate promova îmbunătățirea controlului glicemic, a nivelurilor lipidice și a compoziției corporale la adulții cu diabet zaharat de tip 2. Se considera ca antrenamantele de tip Tai chi ar putea îmbunătăți controlul glicemic, echilibrul, simptomele neuropatice si in general calitatea vieții la adulți cu diabet zaharat și neuropatie, deși nu exista inca studii de înaltă calitate in acest domeniu.

Prin efectuarea exercițiilor de flexibilitate pentru fiecare grupa musculara, de doua sau mai multe zile/săptămână, se asigura o intretinere a mobilitatii articulare. Deși acest tip de exercitii poate fi benefic pentru persoanele cu diabet zaharat, se considera ca ele nu ar trebui să înlocuiască alte activități recomandate (de exemplu, aerobic și rezistență), deoarece nu influenteaza controlul glicemic, compoziția corpului sau activitatea insulinei.

Adulților cu diabet zaharat (cu vârste trecute de 50 ani) li se recomanda efectuarea de 2−3 ori/săptămână a exercițiilor care mențin sau îmbunătățesc echilibrul, în special celor cu neuropatie periferică. In functie de preferintele individuale, pot fi incluse activitati de genul Yoga sau Tai Chi pot fi incluse preferințelor individuale pentru a crește flexibilitatea, puterea, și echilibrul [2].

Activitatea fizică neprogramată

Creșterea activității fizice nestructurate (de exemplu, sarcini de uz casnic, mersul pe jos sau grădinărit) crește consumul zilnic de energie și contribuie la gestionarea greutății corporale. Efectuate chiar și pe timp scurt (3−15 min), sunt eficiente în reducerea hiperglicemiei postprandiale acute și îmbunătățirea controlului glicemic la persoanlele cu prediabet și diabet zaharat de tip 1 și de tip 2. Creșterea activității fizice nestructurate trebuie încurajată ca parte integranta a stilului de viata, pe parcursul intregii zile, inclusiv pentru persoanele sedentare și incapabile sau reticente în a participa la exercitii fizice structurate [3-5].

Posibile riscuri ale activitatii fizice structurate

Hipoglicemia

Hipoglicemia indusă de exercitiile fizice este foarte frecventă la persoanele cu diabet zaharat de tip 1 și, într-o măsură mai mică, la persoanele cu diabet zaharat de tip 2, aflati sub tratament cu insulină sau medicamente secretagoge de insulină. În plus față de modificările regimului de insulină și carbohidrați, un sprint scurt (10 s) de intensitate maximă efectuat înainte sau după o sesiune de exerciții de intensitate moderată poate oferi o protectie impotriva hipoglicemiei. Efectuarea cu intermitenta a unor sesiuni de mare intensitate pe parcursul exercitiilor aerobice moderate, poate ajuta, de asemenea, la controlul scaderilor bruste ale glicemiei. La fel este cazul exercițiilor de rezistență efectuate imediat înainte de cele aerobice [6].

Hipoglicemia nocturnă indusa de exercitiile fizice reprezinta o preocupare majora pentru toti pacientii cu diabet zaharat. Manifestarile hipoglicemice apar de obicei la 6−15 ore dupa efort, deși riscul se poate extinde până la 48 de ore.

La pacientii cu regim de administrare a mai multor doze zilnice de insulina (Multiple dose injection – MDI), riscul de hipoglicemie nocturnă poate fi minimizat prin reducerea cu 20% a dozei zilnice de insulină bazală, scaderea insulinei prandiale și aport de carbohidrați cu indice glicemic scăzut, după exercițiul de seară.

Pentru utilizatorii dispozitivelor de administrare continua a insulinei (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion – CSII), inainte de culcare, reducerea ratei bazale cu 20%  pentru 6 ore după efectuarea exercitiilor de după-amiază poate preveni hipoglicemia nocturnă.

Includerea unei gustări înainte de culcare, a verificărilor glicemiei peste noapte și/sau a utilizării dispozitivelor de monitorizare continua a glucozei (Continuous Glucose Monitoring – CGM) poate fi, de asemenea, justificată [7,8].

Hiperglicemia

Hiperglicemia indusa de exercitiile fizice este mai frecventă în randul persoanelor cu diabet zaharat de tip 1. Omiterea intenționată a insulinei înainte de efortul fizic poate promova o creștere a glicemiei, la fel ca in cazul dispozitivelor cu perfuzie defectuoasă a insulinei. Persoanele cu diabet zaharat de tip 2 pot prezenta, de asemenea, creșteri ale glicemiei după exerciții aerobice sau de rezistență, în special dacă sunt utilizatori de insulină și isi administreaza doze prandiale prea mici, înainte de activitatea fizica. Consumul excesiv de carbohidrați înainte sau în timpul exercițiilor fizice, împreună cu reducerea agresivă a insulinei, poate promova hiperglicemia în timpul oricărui tip de exercițiu.

Exercitiile foarte intense, cum sunt sprintul, exercitiile aerobice scurte, dar intense și ridicarea de greutati, pot promova hiperglicemie, mai ales pe fond de hiperglicemie. Riscul de hiperglicemie este atenuat dacă activitățile intense sunt intercalate între cele aerobice, de intensitate moderată. În mod similar, prin combinarea exercitiilor de rezistenta (effectuate primele) cu cele aerobice, optimizează stabilitatea glicemiei în diabetul zaharat de tip 1. Pentru a corecta hiperglicemia post-efort, poate fi administrata insulina in doza de corecție (50% din doza uzuala) sau efectuarea unui program aerobic cooldown, la finalul exercitiilor programate. Corecțiile excesive de insulină după efort cresc riscul de hipoglicemie nocturnă, ceea ce poate duce la cresterea riscului de mortalitate.

Persoanele cu diabet zaharat de tip 1, cu hiperglicemie inexplicabilă (≥250 mg/dL), trebui să testeze nivelul cetonelor din sange. In cazul in care valorile acestora sunt crescute (≥1,5 mmol/l), exercițiul fizic trebuie amânat sau suspendat deoarece valorile glicemiei și cetonelor pot crește in continuare, chiar și pe percursul unei activitati fizice ușoare [9,10].

Leziunile ortopedice

Persoanele active cu diabet zaharat de tip 1, spre deosebire de cele sedentare sau mai în vârstă, nu prezinta risc crescut de lezare a tendoanelor. Având în vedere că diabetul zaharat poate duce la leziuni legate de efort excesiv din cauza modificărilor structural articulare, pentru orice persoana doagnosticata cu diabet zaharat, practicarea activitatii fizice structurate ar trebui să progreseze în mod corespunzător pentru a evita solicitarea  excesivă a suprafețelor articulare și a tesuturilor, mai ales atunci cand pacientii urmeaza tratamente hipolipemiante cu statine [11,12].

Pe langa toate acestea, atat persoanele diagnosticate cu diabet care urmeaza programe de exercitii fizice structurate, cat si sportivii cu diabet zaharat trebuie sa fie constientizati de importanta hidratarii pe parcursul antrenamentelor, respectiv competitiilor sportive.

Bibliografie:

  1. Sheri R. C, Ronald J. S, Jane E. Y, Michael C. R, David W. D, Paddy C. D et al. Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016 Nov; 39(11): 2065-2079. 
  2. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, et al.; American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc 2011;43:1334–1359.
  3. Levine JA, McCrady SK, Lanningham-Foster LM, Kane PH, Foster RC, Manohar CU. The role of free-living daily walking in human weight gain and obesity. Diabetes 2008;57:548–554.
  4. Levine JA, Lanningham-Foster LM, McCrady SK, et al. Interindividual variation in posture allocation: possible role in human obesity. Science 2005;307:584–586.
  5. Balducci S, Zanuso S, Nicolucci A, et al.; Italian Diabetes Exercise Study (IDES) Investigators. Effect of an intensive exercise intervention strategy on modifiable cardiovascular risk factors in subjects with type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled trial: the Italian Diabetes and Exercise Study (IDES). Arch Intern Med 2010;170:1794–1803
  6. Yardley JE, Kenny GP, Perkins BA, et al. Effects of performing resistance exercise before versus after aerobic exercise on glycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care 2012;35:669–675.
  7. Garg SK, Brazg RL, Bailey TS, et al. Hypoglycemia begets hypoglycemia: the order effect in the ASPIRE in-clinic study. Diabetes Technol Ther 2014;16:125–130.
  8. Wilson D, Chase HP, Kollman C, et al.; Diabetes Research in Children Network (DirecNet) Study Group. Low-fat vs. high-fat bedtime snacks in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes 2008;9:320–325.
  9. Turner D, Gray BJ, Luzio S, et al. Similar magnitude of post-exercise hyperglycemia despite manipulating resistance exercise intensity in type 1 diabetes individuals. Scand J Med Sci Sports 2016;26:404–412.
  10. Turner D, Luzio S, Gray BJ, et al. Impact of single and multiple sets of resistance exercise in type 1 diabetes. Scand J Med Sci Sports 2015;25:e99–e109.
  11. Ranger TA, Wong AM, Cook JL, Gaida JE. Is there an association between tendinopathy and diabetes mellitus? A systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med 2016;50:982.
  12. de Oliveira LP, Vieira CP, Guerra FD, Almeida MS, Pimentel ER. Structural and biomechanical changes in the Achilles tendon after chronic treatment with statins. Food Chem Toxicol 2015;77:50–57