Managementul diabetului zaharat de tip 1 este realizat de catre medici specializați in Nutriție, Boli metabolice si Diabet.

Diabetul zaharat este o boală cronică complexă, care necesită îngrijire medicală continuă, cu strategii multifactoriale de reducere a riscului dincolo de controlul glicemic. Educația si sprijinul acordate pacientului cu diabet in ce priveste auto-managementul bolii sunt critice in prevenirea complicațiilor acute și reducerea riscului de complicații pe termen lung. Există dovezi semnificative care sprijină o serie de intervenții pentru a îmbunătăți rezultatele diabetului zaharat Dintre acestea fac parte controlul glicemic, auto-monitorizarea, tratamentul adecvat cu insulina, dieta, sau activitatea fizica [1].

Controlul glicemic

American Diabetes Association (ADA) recomandă adaptarea targeturilor glicemicein functi de de varsta si anumite conditii speciale (sarcina), si anume, pentru copii si adolescenti, adulti, adulti varstnici sau femei insarcinate, atat pentru glicemiile preprandiale, sau cele inaintea orei de culcare, cat si pentru pentru nivelele hemoglobinei glicate (HbA1c) [1].

Recomandări generale in ce priveste targetul glicemic – HbA1c (ADA):

  • Pentru majoritatea adulților (cu exceptia femeilor insarcinate): HbA1c < 7% (53 mmol/mol);
  • Atingerea unor niveluri HbA1c < 6,5% – dacă acest lucru poate fi realizat în condiții de siguranță, fără hipoglicemie semnificativă sau alte efecte adverse ale tratamentului;
  • Obiective mai puțin stricte: HbA1c <8% (64 mmol/mol) – pot fi adecvate pentru pacienții cu antecedente de hipoglicemie severă, speranța de viață limitată, complicații microvasculare sau macrovasculare avansate, afecțiuni comorbide extinse sau diabet zaharat de lungă durată la care targetul este dificil de atins, în ciuda educației de auto-management a diabetului, monitorizarea adecvată a glucozei și administrarea unor doze eficiente de medicamente hipoglicemiante, inclusiv insulină [1].

S-a observat ca prin controlul strict al glicemiei are loc atat reducerea continuă a ratelor complicațiilor microvasculare, cat si a evenimentelelor cardiovasculare și mortalitatii globale [2].

Auto-monitorizarea glicemiei

Controlul optim al diabetului zaharat necesită auto-monitorizarea frecventă a nivelului de glucoză din sânge, care permite ajustări raționale ale dozelor de insulină. Toți pacienții cu diabet zaharat de tip 1 trebuie sa fie instruiti să-si monitorizeze și să înregistreze nivelurile glicemiilor, pentru a-si putea ajusta in mod corect dozele de insulin [2].

Monitorizarea continuă în timp real a glucozei – cu ajutorul dispozitivelor de monitorizare continua a glucozei (CGMs) – poate ajuta pacienții să-si îmbunătățească controlul glicemic [3].

Aceste dispozitive conțin senzori subcutanati care măsoară nivelurile de glucoză interstițială la fiecare 1-5 minute, emitand semnale de alarma atunci când nivelurile de glucoză sunt prea mari sau prea scăzute, precum si daca acestea cresc sau scad rapid [2].

Tratamentul cu insulină

Pacienții cu diabet zaharat de tip 1 necesită tratament de substitutie cu insulină pe tot parcursul vieții. De cele mai multe ori sunt necesare 2 sau mai multe administrari de insulina zilnic, cu doze ajustate pe baza auto-monitorizarii nivelului glicemic. Tratamentul consta de obicei in administrarea unei insuline bazale și a uneia preprandiale (inainte de masa) [1]:

  • Insulina bazală
    • Actiune de lungă durată: insulina glargin sau detemir;
    • Actiune intermediară: insulina NPH.
  • Insulina preprandială poate avea:
    • Acțiune rapidă: insulina lispro, aspart, glulizine sau insulina inhalatorie;
    • Acțiune de scurtă durată: insulina regular.

Gestionarea hipoglicemiei

Hipoglicemia poate rezulta dintr-o modificare a dozei de insulină, o masă omisa sau mai putin consistenta, precum si in urma unui exercițiu intens. Dozele regulate de insulină pot provoca hipoglicemie dacă pacientul devine anorexic, prezinta o altă cauză a reducerii aportului alimentar, sufera de gastropareză sau vărsături.

Simptomele comune ale hipoglicemiei sunt starea de confuzie, amețeli, tremor, transpirație și dureri de cap. Pacienții trebuie informați cu privire la aceste simptome și educați pentru a răspunde rapid prin consum de zahăr (bomboane sau cuburi de zahăr). Membrii familiei pot fi educati să administreze o injecție subcutanată de glucagon. În situatii de urgență, tratamentul inițial constă într- o injecție în bolus de 25 ml soluție de glucoză 50%, urmată de o perfuzie continuă cu glucoză [2].

Managementul hiperglicemiei

Hiperglicemia acută, chiar și atunci când nu se asociaza cu CAD, este foarte dăunătoare pentru pacient.  În cazul în care niveul glicemiei depășește pragul renal pentru glucoză (240 mg/dL la persoane sănătoase, dar este mai mică la pacienții mai în vârstă, cei cu insuficiență renală și femei insarcinate), o diurezie osmotică determina pierderea de glucoză, electroliți și apă. În plus, hiperglicemia afectează funcția leucocitara printr-o varietate de mecanisme. Pacienții cu diabet zaharat au o rată crescută de infecție, iar hiperglicemia afectează vindecarea rănilor.

Pacienții cu DZ1 pot avea boli coexistente care agravează hiperglicemia, cum sunt infecțiile, boala coronariană (CAD), sau febra. În plus, anumite medicamente pot agrava starea hiperglicemica [2].

Cetoacidoza diabetică (CAD)

CAD implică modificări metabolice acute în organism, aparute ca urmare a lipsei de insulină sau a scaderii raspunsului la insulin, determinate de stres sau boala in sine. CAD se caracterizează prin hiperglicemie, cetoză și acidoză, care conduc la diurezie osmotică și deshidratare. Refacerea volemiei, terapia cu insulina și corecțiile metabolice specifice reprezinta punctele cheie in tratamentului CAD [2].

Dieta

Unul dintre primii pași în gestionarea DZ1 il reprezinta control dietei. În conformitate cu recomandarile ADA, interventiile nutritionale se bazează pe evaluarea nutriționala și obiectivele tratamentului. Recomandările dietetice ar trebui să ia în considerare obiceiurile alimentare ale pacientului și stilul sau de viață [4].

Toți pacienții cu insulină ar trebui să beneficieze de un plan dietetic complex, elaborat cu ajutorul medicului (Specializat in Diabet, Nutritie si Boli Metabolice) sau al dieteticianului  familiarizat cu astfel de interventii, care include:

  • O prescriptie pentru necesarul caloric zilnic;
  • Recomandări in ce priveste cantitățile de macronutrienti din alimentatie (carbohidrați, lipide și proteine);
  • Instrucțiuni despre modul de distributie al caloriilor, între mese și gustări.

Distribuția calorică este un aspect important al planificării alimentare la acești pacienți. In mod normal, se recomanda pastrarea proportiilor: 20% din caloriile zilnice pentru micul dejun, 35% pentru prânz, 30% pentru cină și 15% pentru o gustare seara târziu [4].

Necesarul minim de proteine in cadrul unei nutriții echiolibrate este de 0,9 g/kg pe zi (in mod normal 1-1,5 g/kg pe zi), cu reducerea corespunzatoare a aportului proteic în cazurile de nefropatie. Aportul de lipide ar trebui să fie limitat la maxim 30% din necesarul caloric, fiind recomandata o dietă cu un conținut cat mai scăzut de colesterol. Pacienții ar trebui să reducă la minimum consumul de zaharuri și să se asigure că au un aport adecvat de fibre. În unele cazuri, gustările de dimineata și de după-amiaza sunt recomandate pentru a evita hipoglicemia [2].

Activitatea fizică

Practicarea cu regularitate a exercitiilor fizice este un aspect important al managementului diabetului zaharat, pacienții fiind încurajați in acest sens.

Pacientii trebuie sa fie educati cu privire la efectele exercițiului asupra nivelului de glucozei din sânge. In cazul in care acestia planifica exerciții riguroase, pe o perioada mai lunga de 30 de minute, pentru a evita hopoglicemia, fie scad doza de insulină precedentă cu 10-20%, fie iau o gustare în plus. Pacienții trebuie, de asemenea, sa isi asigure o buna stare de hidratare pe parcursul activitatii fizice [2].

Mai multe informatii despre diabetul zaharat de tip 1, puteti citi in articolele:

Bibliografie:

  1. American Diabetes Association (ADA). Cap 6. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care 2020 Jan; 43(Supplement 1): S66-S76. La adresa: https://doi.org/10.2337/dc20-S006.
  2. Medscape.Type 1 Diabetes Mellitus. [Internet] [Updated: Apr 22, 2020, cited Apr 23, 2020]. La adresa:  https://emedicine.medscape.com/article/117739-clinical#b3.
  3. Damiano ER, El-Khatib FH, Zheng H, Nathan DM, Russell SJ. A Comparative Effectiveness Analysis of Three Continuous Glucose Monitors. Diabetes Care. 2013 Jan 3.
  4. Ahmedani MY, Haque MS, Basit A, Fawwad A, Alvi SF. Ramadan Prospective Diabetes Study: the role of drug dosage and timing alteration, active glucose monitoring and patient education. Diabet Med. 2012 Jun. 29(6):709-15.