In ultima perioada a avut loc o crestere a utilizarii produselor vegetale ca remedii terapeutice de catre pacienții oncologici, destul de frecvent ca automedicație, avand la bază conceptul eronat conform caruia tot ce este natural este sigur.

Produsele naturale, prin conținutul in compusi bioactivi, pot sa determine apariția unor efecte adverse (hipersensibilitate, reacții alergice) sau a unor efecte toxice datorate supradozării sau utilizarii prelungite (toxicitate hepatica, renala, cardiaca, neurotoxicitate), genotoxicitate sau teratogenitate (detectate prin studii toxicologice in vitro și in vivo).

Suplimentele alimentare pot interacţiona cu tratamentul oncologic prin intermediul mai multor mecanisme. Relevanţa clinică a interacţiunilor depinde de atât de medicamentul şi suplimentul alimentar administrat (doza, calea şi ritmul de administrare, farmacocinetică), precum şi de pacient (polimorfismul genetic, vârsta, sex, sau starea de sănătate). Efectele interacţiunilor pot consta în depleţie de nutrienţi, reacţii adverse sau beneficii ale asocierii.

Depleţia de micronutrienţi

Conform ghidurilor ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism), toţi pacienţii care au un aport energetic mai mic decât 60% din necesarul caloric zilnic pentru o perioadă mai mare de 7-10 zile, se expun la un aport inadecvat de micronutrienti. În adiţie, nesesarul de micronutrienti poate fi crescut de reacţiile adverse ale chimio şi radioterapiei (starea de greaţă, vomă, diaree, alterarea gustului), precum şi de procesul inflamator.

Scăderea apetitului şi aversiunea faţă de anumite alimente ca rezultat al anorexiei, contribuie de asemenea la deficienţa în micronutrienti [1].

Aproximativ jumătate din medicamentele utilizate în oncologie pot induce depleţia anumitor nutrienţi. Dintre acestia, cei mai susceptibili sunt: coenzima Q10, acidul folic, vitaminele B2 şi B6, Mg, Zn, Fe. Mecanismele implicate în acest proces sunt: afectarea absorbţiei sau bioactivarea, creşterea excreţiei, starea de vomă, anorexia, diareea.

Tabel. Depleţia de nutrienti indusă de anumite chimioterapice [1]

Agent citostatic

Micronutrienti Mecanism

Posibile consecinţe

Cisplatina l-carnitina Creşte excreţia renală a l-Carnitinei Insuficientă carnitinica indusă de cisplatina, creşterea riscului de complicaţii (ex, oboseală)
Cisplatina Magneziu, potasiu Creşte excreţia renală a magneziului şi potasiului Hipomagnezinemie, hipopotasemie, dezechilibre ale metabolismului lipidic, intoleranţă la glucoză, creşterea nefrotoxicitatii
Ciclofosfamida Vitamina D Creşte rata de metabolizare a calcidiolului şi calcitriolului la metaboliţi inactivi de către 24-hidroxilaza. Deficienţa de vitamina D (calcidiol < 20 ng/mL), risc de tulburări metabolice osoase şi imunologice
Fluorouracil Vitamina B1 Inhibiţia fosforilării tiaminei la forma activă tiamino-difosfat Risc de eşec cardiac, acidoza lactică, neurotoxicitate
Ifosfamida l-carnitina Creşte excreţia renală a l-Carnitinei Insuficientă carnitinica indusă de ifosfamida, creşterea riscului de complicaţii (ex, oboseală)
Metotrexat Acid folic Antagonizează acidul folic Deficienţa de folat, homocisteinemia, mucozita
Paclitaxel Vitamina D Creşte rata de metabolizare a calcidiolului şi calcitriolului la metaboliţi inactivi de către 24-hidroxilaza. Deficienţa de vitamina D (calcidiol < 20 ng/mL), risc de tulburări metabolice osoase şi imunologice
Pemetrexed Acid folic Antagonizează acidul folic Mucozita, diaree, trombocitopenie, neutropenie, homocisteinemie.

 

Interacţiuni care pot genera reacţii adverse / scăderea eficacităţii tratamentului 

Între medicamentele oncologice şi componentele suplimentelor alimentare pot să apară interacțiuni care au la bază mecanisme farmacodinamice sau/și farmacocinetice.

În stabilirea potenţialului de interacţiune dintre suplimente alimentare s-au investigat acțiunile enzimelor microzomale ale familiei citocromului P450 (CYP) și ale transportorilor membranari, cum este glicoproteina P, cu roluri importante în absorbție și metabolism.

Studiile de laborator arată că mulți constituenți din plante pot inhiba sau induce activitatea enzimelor CYP450. Prin urmare, este posibil ca acestea să interfere cu metabolismul medicamentelor substrat. Spre exemplu, pentru lapatinib, un substrat important al CYP3A4, poate fi necesară ajustarea dozei atunci când se utilizează împreună cu un supliment inductor puternic al CYP3A4 (de exemplu, sunătoarea) sau inhibitor al CYP3A4 (castan). Un alt exemplu este tamoxifenul, un medicament care se bazează pe enzimele CYP2D6 și CYP3A4 pentru a fi metabolizat în formă să activă. Suplimente precum valeriana și turmericul, inhibitoare ale acestor enzime, pot determina scăderea eficacităţii tamoxifenului [2].

Compușii furanocumarinici din coajă de grapefruit se pot lega ireversibil de CYP3A4 în intestin. La administrarea acestora concomitent cu simvastatina, s-a observat o creştere de şapte ori mai mare decât cea normală a medicamentului. Sucul de grapefruit a crescut, de asemenea, absorbția următoarelor medicamente: ciclosporina, tacrolimus şi sunitinib [3].

Hyperforina – constituentul major din sunătoare, este un inductor enzimatic al citocromului P450, și al glicoproteinei P, prin activarea receptorului pregnan X. Studiile efectuate la om arată că hiperforina reduce concentrațiile plasmatice de irinotecan și imatinib, cu mai mult de 40% atunci când este utilizat concomitent cu aceste tratamente. Sunătoarea diminuează, de asemenea, concentrațiile plasmatice generale ale warfarinei, ciclosporinei și tacrolimusului [4].

Fitoestrogenii sunt compuși naturali care mimează acţiunea estradiolului. Alimentele care conțin fitoestrogeni, cum este soia, au demonstrat  efecte protectoare împotriva cancerului de sân. Cu toate acestea, genisteina, o izoflavonă prezentă în soia, poate stimula proliferarea tumorilor mamare și poate interferă cu acțiunea tamoxifenului. Efectele fitoestrogenice sunt de asemenea exercitate de ginseng, dong quai și trifoi roșu. Se recomandă evitarea acestor produse la pacienţii cu cancere hormon-senzitive [5].

Interacţiuni care pot ameliora simptomatologia din cancer

Deși nu s-a dovedit că plantele medicinale ar contribui la tratamenul sau prevenţia cancerului, sunt studii care arată că unele produse vegetale cum sunt ghimbirul și ginsengul pot fi eficiente în ameliorarea simptomelor asociate tratamentului oncologic [6].

Cateva dintre cele mai uzuale suplimente utilizate de catre pacienti si recomandarile in ce priveste asocierea acestora cu tratamentele oncologice:

Turmeric – Curcuma longa 

  • Nu se recomanda asocierea turmericului pe parcursul tratamentului chimioterapic! [7]

Melatonina 

  • Sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua siguranta si eficacitatea administrarii pe lunga durata a melatoninei, in special in cancerele hormon-senzitive [8].

Soia – Glycine max

  • Genisteina antagonizeaza efectele tamoxifenului in cancerele de san estrogen-dependente [9]
  • Nu se asociaza cu tratamentele hormonale!

Sunatoarea – Hypericum perforatum

  • Este necesara intreruperea administrarii oricarui produs ce contine sunatoare cu cel putin o saptamana inainte de interventia chirurgicala, chimio- sau radioterapie!
  • Poate produce efecte adverse grave in asociere cu interferonul pegylat α! [10]

Ceaiul verde Camellia sinensis

  • Este necesara intreruperea administrarii ceaiului verde pe parcursul tratamentului chimioterapic! [10]

Usturoiul – Allium sativum

  • Deoarece este recunoscut pentru activitatea sa antiagreganta plachetara si potentialul de crestere a INR-ului, usturoiul nu trebuie asociat tratamentului anticoagulant sau pacientilor cu disfunctii plachetare! [10]

Ginsengul – Panax ginseng

  • Nu se recomanda administrarea la pacientii diagnosticati cu cancere hormon-dependente! [10]

Glutamina

  • Studii recente – glutamina ar avea rol in cresterea si intretinerea tumorii! [11]

Echinacea E. purpurea, E. angustifolia, E. pallida

  • Echinacea scade nivelul plasmatic, afecteaza eficacitatea sau poate determina reactii adverse in asociere cu anumite medicamente antineoplazice.
  • Nu se recomanda asocierea cu tratamentele oncologice! [10]

Astragalus – A. membranaceus

  • Desi se considera ca in general este lipsit de riscuri, astragalus interactioneaza cu anumite medicamente datorita activitatii antioxidante si estrogenice. Poate interactiona cu anumite chimioterapice sau sa afecteze anumite tipuri de cancer hormon-senzitive.
  • Nu se asociaza cu tratamentele oncologice! [10]

Vitamina D –  ergocalciferol (D2), colecalciferol (D3)

  • Nu se asociaza cu tratamentul chimioterapic! [10]

Vitamina C – acid ascorbic

  • Pacientii cu litiaza renala, insuficienta renala, hematocromatoza, sau cei care urmeaza tratament chimioterapic – evita administrarea suplimentelor cu vitamina C! [10]

Concluzii:

Suplimentele alimentare nu trateaza cancerul! Multe dintre acestea pot interactiona cu tratamentul oncologic, determinand fie scaderea eficientei acestuia, fie aparitia unor efecte adverse (prin potentarea actiunii medicamentelor, deci si a reactiilor adverse ale acestora). Din aceasta perspectiva, se recomanda evitarea administrarii de suplimente alimentare pe parcursul tratamentelor oncologice!

Desi exista suplimente care pot ajuta pacientul oncologic, cum sunt spre exemplu produsele anticatabolice sau cele care amelioreaza starea de greata, ele se administreaza doar la recomandarea medicului oncolog si instiintarea echipei de ingrijire medicala. 

 

Autor: Letitia Mates

 

 

 

Bibliografie:

  1. Uwe G, Peter H, Klaus K, Michael F. H et al. Micronutrients în Oncological Intervention. Nutrients. 2016 Mar 12;8(3):163.
  2. Simon Y, Jyothirmai G, Barrie C. Herb-Drug Interactions în Oncology. Integrative Medicine Service, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. [Internet]. [Updatat 15 octombrie 2013; citat 7 august 2018]. La adresa: http://www.ascopost.com/issues/october-15-2013/herb-drug-interactions-in-oncology/.
  3. Won CS, Oberlies NH, Paine MF: Influence of dietary substances on intestinal drug metabolism and transport. Curr Drug Metab 11:778-792, 2010.
  4. Moore LB, Goodwin B, Jones SA, et al: St. John’s wort induces hepatic drug metabolism through activation of the pregnane X receptor. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97:7500-7502.
  5. Liu B, Edgerton S, Yang X, et al: Low-dose dietary phytoestrogen abrogates tamoxifen-associated mammary tumor prevention. Cancer Res 2005; 65:879-886.
  6. Oniga I, Hanganu D, Toiu A, Benedec D. Produse Vegetale – Reacții Adverse Și Interacțiuni. În Rolul farmacistului în farmacovigilenţă. Editura Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, 2017. p. 216-235.
  7. Gary D, Jyothirmai G. Turmeric. In  The ASCO Post. August 25, 2017. La adresa: http://www.ascopost.com/issues/august-25-2017/turmeric/, accesat 6 feb 2019.
  8. Ting B, Jyothirmai G, Melatonin. In The ASCO Post. October 25, 2017. La adresa: http://www.ascopost.com/issues/october-25-2017/melatonin/, accesat 6 feb 2019.
  9.  Jyothirmai G. Soy. In The ASCO Post. February 25, 2017. La adresa: http://www.ascopost.com/issues/february-25-2017/soy/, accesat 6 feb 2019.
  10. Memorial Sloan Kettering Cancer Center. La adresa: https://www.mskcc.org/cancer-care/integrative-medicine/herbs/, accesat 4 dec. 2017
  11. Zhang JPavlova NNThompson CB. Cancer cell metabolism: the essential role of the nonessential amino acid, glutamine. EMBO J. 2017 May 15;36(10):1302-1315.