Ghidul ESPEN (2017) defineşte pacientul oncologic o persoană diagnosticată cu cancer, aflată în aşteptarea tratamentului sau care urmează  un tratament oncologic specific sau unul simptomatic, precum şi/sau pacienţii care primesc îngrijire paliativă. Pacienţii trataţi de cancer sunt numiţi „supravieţuitori” [1].

Malnutriţia specifică pacienţilor oncologici, exprimată printr-o balanţă energetică negativă şi diminuarea masei musculare este determinată de un cumul de factori care privesc în special reducerea aportului caloric şi dezechilibrele metabolice (creşterea ratei metabolice, rezistenţa la insulină, lipoliza şi proteoliza care agravează scăderea în greutate, determinate de exacerbarea stării inflamatorii sistemice şi de factorii catabolici) [1].

Malnutriţia asociată stării de boală este definită ca fiind o condiţie ce rezultă în urma activării sistemului inflamator pe fondul unei afecţiuni grave, cum este cancerul. Răspunsul inflamator declanşează anorexie cu scăderea ţesutului muscular şi a greutăţii corporale, alterarea compoziţiei corporale şi declinul funcţiilor fiziologice [2].

Caşexia este un sindrom multifactorial caracterizat prin pierdere involuntară în greutate, cu o scădere drastică a masei musculare, cu sau fără pierderea masei grase. Această pierdere nu poate fi recuperată  prin intervenţii nutriţionale convenţionale şi poate conduce la declinul funcţional al pacientului [3,4].

Sarcopenia reprezintă scăderea masei musculare, manifestată prin oboseală, scăderea puterii fizice şi limitarea funcţiilor fiziologice. Aceste aspecte conduc la pierderea funcţionalităţii şi independenţei pacientului oncologic, cu o scădere drastică a calităţii vieţii [5].

Prevalenţa malnutriţiei la pacienţii oncologici

Pacienţii oncologici sunt mult mai susceptibili la malnutriţie decât restul pacienţilor. Prevalentă malnutriţiei la aceştia se apreciază între 20-70% la nivel mondial, cu diferenţe legate de vârsta pacientului, tipul de cancer şi stadiul acestuia [3].

Pacienţii cu cancere gastrointestinale, hepatice, pulmonare, sau localizate la nivelul capului sau gâtului sunt situaţi la risc crescut de malnutriţie. Prevalenţa malnutriţiei este mai mare în rândul pacienţilor adulţi decât cei tineri şi la cei cu boală mai avansată decât în stadiile incipiente. Pacienţii oncologici malnutriti sunt trataţi în clinici sau la domiciliu, necesitând ingrigire medicală individualizată [5,6].

Mecanismele implicate în declinul statusului nutriţional al pacientului oncologic

Malnutriţia asociată cancerului este un proces multimodal deoarece mai mulţi factori contribuie la scăderea aportului caloric zilnic şi a celui proteic.

La pacienţii oncologici există o strânsă legătură între simptome, prezenţa biomarkerilor proinflamatori şi răspunsurile imunologice ale organismului. Se poate aprecia spre exemplu un prognostic nefavorabil prin interpretarea markerilor inflamatori (nivel crescut al proteinei C reactive, hipoalbuminemie şi asocierile acestora – Scorul Prognostic Glasgow, precum şi alterări leucocitare – neutrofilie, limfocitopenie, raport crescut neutrofile/limfocite) [8,9].

Inflamaţia sistemică poate fi accentuată de către citokinele proinflamatorii produse de tumori. Există dovezi care susţin rolul citokinelor secretate de tumori, interleukina 1 (IL-1), IL-6 şi factorul de necroza tumorală (TNF-α) în căile de semnalizare. Citokinele pot afecta controlul neuroendocrin al apetitului, conducând la anorexie. În acelaşi timp, citokinele secretate de tumori pot induce depleţie musculară, cu scăderea capacităţii fizice şi oboseală. Tot ele acţionează asupra ţesutului gras prin inducerea lipolizei şi scăderea capacităţii de lipogeneză, scăzând rezervele de ţesut gras [10,11].

Abordarea malnutriţiei la pacienţii oncologici

La pacienţii oncologici, malnutriţia reprezintă un marker al prognosticului scăzut, motiv pentru care se va avea in vedere: importanţa realizării cât mai devreme a unui screenig al malnutriţiei (la toti pacientii oncologici), precum si evaluarea nutriţională şi diagnosticul malnutriţiei (calcularea IMC-ului şi al istoricului scăderii în greutate) [5].

Intervenţiile nutriţionale şi metabolice – au ca obiectiv menţinerea sau îmbunătăţirea aportului alimentar şi diminuarea dereglărilor metabolice, prin susţinerea masei musculare şi performanţei fizice, reducerea riscului de abandon al tratamentelor oncologice programate şi îmbunătăţirea calităţii vieţii [1].

Nutriţia, în mod special nutriţia artificială – in cancerele avansate, beneficiile scontate ale terapiei nutriţionale (asociate uşurării simptomelor, masei şi funcţionalităţii musculare şi toleranţei la tratamentul medicamentos) se diminuează în săptămâni sau zile, precedând decesul [1].

Care sunt cele mai frecvente cauze ale malnutritiei la pacientii oncologici?

  • Efectele secundare ale tratamentului: răni la nivelul cavitatii bucale, dificultăți la înghițire, modificări ale gustului, greață sau diaree
  • Alterari ale procesului de digestie sau metabolizare datorate cancerului (prezenta unor tumori la nivelul tracttului digestiva sau secretia unor compusi care pot duce la pierderea apetitului, a masei musculare și a funcției fizice
  • Depresia asociată cu diagnosticul de cancer, ceea ce duce la lipsa motivației de a mânca
  • Adoptarea de catre pacient a unor diete restrictive, nesupravegheate.

Cum se recunoaste malnutritia?

  • Cele mai evidente simptome sunt scăderea neintenționată in greutate sau modificări ale compoziției corporale (scaredea masei musculare), fara ca greutatea totala sa fie afectata. Acest aspect poate fi urmarit cu ajutorul unui analizor corporal
  • Diminuarea funcției și a forței fizice
  • Modificări aparute la nivelul pielii, părului sau unghiilor (subtierea pielii si a firelor de par, unghii fiabile)
  • Modificari aparute la nivelul cavitatii bucale: limba inflamata, fisuri la colturile gurii (cheilita/stomatita angulara)
  • Semne de pierdere musculară: scăderea grosimii mușchilor, slabiciune musculara, spasme musculare, etc
  • Oboseală.

Care sunt consecintele malnutritiei pentru pacientul oncologic?

  • Alterarea starii de sanatate
  • Cresterea riscului efectelor secundare cauzate de chimioterapie și radioterapie
  • Internari mai dese, prelungirea perioadelor de spitalizare
  • Cresterea riscului de complicații chirurgicale
  • Scaderea capacitatii funcției imunitare.

Cateva sfaturi pentru pacienti

  • Incercati sa echilibrați cantitatea de alimente cu calitatea lor. Este foarte important ca alimentatia sa fie una „curata”, in care alimentele sa nu fi fost in prealabil tratate, pe cat posibil lipsita de aditivi alimentari. In dieta prebuie sa se regaseasca cu preponderenta alimentele vegetale, in special cele care contin proteine (fasole, mazare, linte, naut, nuci, orez integral, quinoa, amaranthul, hrisca, seminte de chia, legume cu frunze varzi, etc). In situatia in care organismul nu va primi suficienta materie prima (aminoacizi) din alimentatie, va recurge la rezerva sa interna – masa mulsculara.
  • Consumați 20 – 30 de grame de proteine ​​de 3 ori pe zi pentru mentinerea masei musculare. Aceasta cantitatate de proteine poate fi furnizata spre exemplu de o portie de pește de dimensiunea unui pachet de cărți de joc sau de o bucata de piept de pui de dimensiunea unei palme.
  • Obisnuiti-va sa consumati mese mai mici si mai frecvente, până la îmbunătățirea apetitului și agreutatii. Acest lucru vă va ajuta să obțineți substanțele nutritive de care aveți nevoie fără sentimentul de prea-plin (dificil de suportat, cand este prezenta starea de greața).
  • Incercati sa profitati de ora la care puteti manca mai mult și nu vă forțați niciodată. De exemplu, dacă apetitul dvs. este mai bun la micul dejun, sau la pranz, mâncați mai mult atunci. Acordati-va timp suficient pentru masa, mestecați încet și bine.
  • Luați în considerare încorporarea caloriilor lichide in dieta dvs. zilnica. Puteti sa recurgeti zilnic la prepararea de smoothi-uri in care sa adăugați pulbere de proteine ​​pentru a vă ajuta să satisfaceți necesarul de proteine.
  • Dacă vă confruntati cu oboseala, cereți ajutor celor apropiati dvs. pentru cumpărături și pregătirea meselor.
  • Incercati sa va mentineti activ, daca este posibil. Exercițiile ușoare, cum ar fi mersul pe jos, sunt foarte indicate pentru inceput, insa întotdeauna discutați cu oncologul dvs. înainte de a începe un regim de exerciții fizice. În plus, activitatea fizica poate stimula pofta de mâncare și ajuta la menținerea sau refacerea musculaturii.
  • Consumați multe lichide pentru a evita deshidratarea. Dacă trebuie să câștigati in greutate, lichidele calorice pot fi mai benefice, altfel sunt recomandate: apa, ceaiurile din plante neîndulcite sau smoothie-uri din legume.
  • Monitorizați-vă alimentatia păstrând un jurnal alimentar sau utilizând o aplicație speciala pentru acest scop. In acest jurnal se noteaza tipul de alimente, cantitatea, precum si felul in care va simtiti dupa ce le consumati. Acest lucru vă va permite identificati alimentele pe care nu le tolerati, dar si cantitatile adecvate, cu posibilitatea de a jongla in ce priveste marimea portiilor sau a caloriilor ingerate la o masa. Jurnalul alimentar poate sa furnizeze informatii valoroase echipei medicale care se ocupa de dvs, care pe baza lui va poate oferi sfaturi suplimentare pentru atingerea obiectivelor.
  • Fiti foarte atenti la selectarea suplimentelor alimentare! Majoritatea pacienților oncologici recurg la administrarea de suplimente în timpul tratamentului pentru cancer, de cele mai multe ori fara sa impartaseasca aceasta informatie cu echipa medicală. Inainte de a recurge la administrarea oricarui supliment, este necesar sa discutati cu medicul oncolog sau echipa de asistență medicală, deoarece multe suplimente pot interactiona cu tratamentul oncologic pe care il primiti. Echipa dvs. de asistență medicală poate evalua dacă aveți deficiențe de vitamine sau minerale sau va aflati la risc de deficiente și aveți nevoie de suplimente pentru îmbunătățirea stării nutriționale.

Autor: Letitia Mates

Bibliografie:

  1. Arendsab V. Baracosc H. Bertzab F. Bozzettid P.C. et al. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition. Clin Nutr. 2017 Oct;36(5):1187-1196.
  2. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr 2017;36(1):49-64.
  3. Ryan AM, Power DG, Daly L, Cushen SJ, Ni Bhuachalla E, Prado CM. Cancer-associated malnutrition, cachexia and sarcopenia: the skeleton in the hospital closet 40 years later. Proc Nutr Soc 2016;75(2):199-211.
  4. Dev R, Hui D, Chisholm G, Delgado-Guay M, Dalal S, Del Fabbro E, et al. Hypermetabolism and symptom burden in advanced cancer patients evaluated in a cachexia clinic. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2015;6(1):95-8.
  5. Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr 2017;36(1):11-48.
  6. Hebuterne X, Lemarie E, Michallet M, de Montreuil CB, Schneider SM, Goldwasser F. Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2014;38(2):196-204.
  7. Silva FR, de Oliveira MG, Souza AS, Figueroa JN, Santos CS. Factors associated with malnutrition in hospitalized cancer patients: a cross-sectional study. Nutr J 2015;14:123.
  8. McMillan DC. The systemic inflammation-based Glasgow Prognostic Score: a decade of experience in patients with cancer. Cancer Treat Rev 2013;39(5):534-40.
  9. Costa MD, Vieira de Melo CY, Amorim AC, Cipriano Torres Dde O, Dos Santos AC. Association between nutritional status, inflammatory condition, and prognostic indexes with postoperative complications and clinical outcome of patients with gastrointestinal neoplasia. Nutr Cancer 2016;68(7):1108-14.
  10. Tsoli M, Robertson G. Cancer cachexia: malignant inflammation, tumorkines, and metabolic mayhem. Trends Endocrinol Metab 2013;24(4):174-83.
  11. Argiles JM, Busquets S, Stemmler B, Lopez-Soriano FJ. Cancer cachexia: understanding the molecular basis. Nat Rev Cancer 2014;14(11):754-62.