Osteoporoza este o afecțiune frecventă, în special la femeile aflate în postmenopauză, ce poate rămâne adesea nedetectată până la apariția fracturii [1].

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) definește osteoporoza ca fiind o „boală scheletică sistemică, progresivă, caracterizată prin masă osoasă scăzută și deteriorare microarhitecturală a țesutului osos, cu o creștere ulterioară a fragilității osoase și a susceptibilității la fracturi” [2].

Osteoporoza este o boală osoasă care scade densitatea osoasă (masa osoasă per unitate de volum), cu deteriorarea structurii osoase. Fragilitatea osoasă conduce la fracturi cu traumatisme minore sau inaparente, în special la nivelul coloanei vertebrale toracice și lombare, încheieturii mâinii și șoldului (numite fracturi de fragilitate).

Diagnosticul se realizeaza pe baza absorptiometriei duale cu raze X cu (scanare DXA) sau prin confirmarea unei fracturi de fragilitate.

Prevenirea și tratamentul bolii implică:

  • Modificarea factorilor de risc;
  • Administrarea suplimentelor de calciu și vitamina D;
  • Efectuarea de exerciții fizice pentru maximizarea puterii osoase și musculare, îmbunătățirea echilibrului și minimizarea riscului de căderi;
  • Terapii medicamentoase in scopul de a păstra masa osoasă sau de a stimula refacerea densității osoase.

Osteoporoza este o „boală tăcută”, putând rămâne nedetectată până la o cădere, care poate avea consecințe devastatoare. Aceasta poate provoca dureri severe și handicap, constituind un risc major pentru pacient [3].

Osteoporoza – Prevalența

Prevalența osteoporozei crește odată cu vârsta: de la 2%, la 50 de ani, la peste 25% la 80 de ani la femei, reflectând creșterea semnificativă a ratei pierderii osoase, odată cu pierderea efectului protector al estrogenului după menopauză. Tratamentele au ca scop încetinirea distrugerii osoase și prevenirea fracturilor, existând dovezi că pierderea osoasă poate fi restaurată [1].

Turnoverul osos și homeostazia calciului

Cele 206 oase care alcătuiesc întregul schelet îndeplinesc numeroase roluri , fiind o entitate activă care se remodeleaza continuu prin descompunere și regenerare, proces care se reduce odată cu vârsta [1].

Reglementată de o serie de hormoni, precum și de factori externi ai stilului de viață, masa osoasă maximă este atinsă în jurul vârstei de 30 de ani. Ea incepe să scadă după aceasta varstă, cu un declin semnificativ la femei, după menopauză [1].

Hormoni și proteineVitamine și minerale
CalcitoninaCalciul
Hormonul paratiroidianVitamina D
TiroxinaCuprul
EstrogenulBorul
TestosteronulMagneziul
GlucocorticoiziiPotasiul
CitokineleSiliciul
ProstaglandineleZincul
Vitamina K
Vitaminele B6, B9, B12
Vitamina C
Vitamina E
Tabelul 1. Hormoni, proteine, vitamine și minerale necesare pentru formarea oaselor [1].

Deși 90 % din densitatea minerală osoasă (DMO) este determinată genetic, cresterea densitatii minerale osoase poate fi facilitată prin asigurarea optimizării factorilor modificabili, inclusiv nutriția, exercițiile fizice, precum și ai altor factori ai stilului de viață. Acest lucru va reduce, de asemenea, rata de declin. Osteoporoza se dezvoltă atunci când resorbția osoasă depășește formarea osoasă [1].

NemodificabiliModificabili
SexulActivitatea fizică
VârstaAlcoolul
EtniaCafeina
Medicamente (inclusiv medicamente antiepileptice, steroizi, medicamente pentru cancerul de sân și de prostată, unele medicamente antidiabetice)
Boli co-existente: artrita reumatoidă, boala inflamatorie intestinală, boala celiacă, boala paratiroidianăDieta
Greutatea corporală
Aportul de calciu si vitamina D
Nutriția generală
Tabelul 2. Factori modificabili și nemodificabili care afectează densitatea minerală osoasă [1].

Osteoporoza – Diagnostic

Absorptiometria duala cu raze X (DXA), care măsoară densitatea mineralizării osoase, rămâne standardul de aur pentru diagnosticarea osteoporozei. OMS recomandă efectuarea măsurătorii la nivelul colului femural, deoarece are o valoare predictivă mai mare pentru riscul de fractură. Coloana vertebrală nu este adecvată, în special la persoanele în vârstă, din cauza modificărilor degenerative naturale. Cu toate acestea, acesta poate fi utilizat dacă măsurarea șoldului nu este posibilă. Pot fi utilizate și alte locuri, cum este antebrațul, dar valorile T variază de la un loc la altul, fiind mai puțin precise [2].

Scorurile T și Z

Rezultatele DXA sunt raportate ca scoruri T și Z.

Scorul T reprezintă valoarea densității osoase comparativ cu cea a unui adult normal, sănătos, în vârstă de 30 ani. Persoanele cu densitate osoasă redusă au un scor negativ [1].

Scorul TDensitatea minerală osoasă (DMO)
≥‐1Normala
< ‐1 la > ‐2.5Osteopenie
≤ ‐2.5Osteoporoză
≤ ‐4Osteoporoză severă
Tabelul 3. Scorurile T și densitatea minerală osoasă (DMO)

Scorul Z compară densitatea osoasă măsurată cu cea normală, a unei persoane de aceeași vârstă și etnie. Un scor Z scăzut sugerează de obicei o altă condiție medicală sau tratament medicamentos care afectează densitatea osoasă [4].

Bindex este un dispozitiv inovator portabil cu ultrasunete, care poate fi utilizat pentru depistarea și diagnosticarea osteoporozei [5]. Se conectează la un computer și măsoară grosimea osului tibiei. In combinație cu alți factori de risc clinic și caracteristicile pacientului, se calculează un indice de densitate, care este utilizat pentru estimarea DMO la nivelul șoldului. In comparație cu DXA, prezinta sensibilitate și specificitate de 90%.

Cauzele reducerii densității minerale osoase

Dezvoltarea osteoporozei este afectată de o serie de factori diferiți, reducerea DMO putand avea cauze primare (legate de vârstă) sau secundare [2]. Prin urmare, este necesară investigarea completă a antecedentelor, efectuarea analizelor fizice, împreună cu DXA și analizele de sânge (hemoleucograma, testele funcției hepatice, ureea, electroliții, și funcția tiroidiană, cu investigații suplimentare, dacă este necesar) [1].

Medicația poate afecta remodelarea osoasă:

  • Efectele dăunătoare ale corticosteroizilor orali asupra oaselor încep în primele trei luni de tratament;
  • Pioglitazona reduce activitatea osteoblastică;
  • Inhibitorii de aromatază reduc nivelul estrogenilor și cresc semnificativ riscul de fractură;
  • Fenitoina și carbamazepina afectează starea vitaminei D;
  • Fierul și levothyroxina reduce absorbția calciului, astfel încât nu ar trebui să fie luate în același moment al zilei ca orice suplimente [6].

Cercetările recente s-au concentrat pe identificarea și tratarea persoanelor cu risc, existand dovezi în spatele acestei abordări. Cu toate acestea, în prezent nu este recomandat un program de depistare a osteoporozei la nivelul populației [2].

DMO este un indicator al riscului de fractură osteoporotică, riscul dublându-se cu fiecare reducere a deviației standard a DMO. Cu toate acestea, nu este considerat un indicator nu este foarte sensibil, deoarece multe persoane fără osteoporoză (scor T între ‐1 și ‐2.5) pot avea o fractură de fragilitate. Evaluarea ce nu include DMO este inadecvată pentru evaluarea completă a riscurilor [1].

Praguri de intervenție

În cazul în care există o probabilitate de risc de fractură de cel puțin 10%, bifosfonații pe cale orală sunt medicamentele de prima linie pentru tratament și prevenire a osteoporozei. Denosumabul, raloxifenul și teriparatida sunt opțiuni rezervate pentru osteoporoza severă cu alți factori de risc, prevenție secundară sau intoleranță la bifosfonat [7-10].

Osteoporoza – Tratament

Pentru femeile aflate în postmenopauză, in prezent sunt disponibile șase clase de medicamente destinate tratamentului osteoporozei. S-a demonstrat că toate tratamentele reduc riscul de fractură de șold, vertebrală și non-vertebrală. Stronțiul ranelat și calcitonina spray nazal au fost întrerupte din motive de siguranță [2].

Bifosfonaţii

Bifosfonații sunt analogi anorganici ai pirofosfatului care inhibă resorbția osoasă. Acestia sunt administrati oral, zilnic, săptămânal sau lunar, precum si IV la trei luni sau anual.

Acidul alendronic oral, risedronatul, acidul ibandronic și acidul zoledronic sunt utilizate pentru prevenirea primară și secundară a fracturilor de fragilitate osteoporotică [1].

Denosumab

Denosumab este un anticorp monoclonal umanizat care acționează asupra activatorului liganzilor receptorului factorului nuclear‐kappa B (RANKL) pentru a inhiba osteoclastogeneza și acțiunea osteoclastului. Se administrează prin injecție subcutanată semestrial.

Raloxifen

Raloxifenul este un modulator selectiv al receptorilor estrogeni (SERM) care inhibă resorbția osoasă. Se recomandă utilizarea pentru prevenirea secundară a fracturilor de fragilitate osteoporotică, atunci când bifosfonații nu pot fi administrați și există o serie de factori de risc clinic combinați cu vârsta și scorul T [11].

Teriparatida

Teriparatida este hormonul paratiroidian uman recombinant. Stimulează activitatea osteoblastică și formarea osoasă timp de până la 18 luni. Cu toate acestea, există dovezi de pierdere osoasă marcată după încetarea tratamentului [1].

Calcitriolul

Calcitriolul, cunoscut și sub numele de 1,25‐dihidroxivitamina D (vitamina D activă), acționează prin creșterea absorbției calciului și inhibarea resorbției osoase. Se administrează pe cale orală la o doză de 0,25μg de două ori pe zi. Nivelurile de calciu trebuie monitorizate la una, trei și șase luni de la inițierea tratamentului și apoi la șase luni din cauza riscului de hipercalcemie [12].

Terapia hormonală substitutivă

Terapia hormonală substitutivă (Hormone Replacement Therapy – HRT), fie sub formă de preparate doar estrogenice, fie în asociere cu un progestogen, crește absorbția calciului și reduce resorbția osoasă. Cu toate acestea, efectul durează doar in perioada de administrare a preparatului. [1].

Tratamentul osteoporozei la bărbați include Acidul alendronic și risedronatul sunt opțiunile de tratament de primă linie la bărbați, acidul zoledronic IV și denosumabul pentru a doua linie și teriparatida pentru a treia linie. Bărbații care urmează un tratament androgenic pe termen lung pentru cancerul de prostată trebuie să beneficieze de evaluarea riscului de fractură [12].

Intervențiile care privesc stilul de viață

Diverse intervenții de stil de viață ar trebui încurajate pentru a ajuta la prevenirea osteoporozei și pentru a maximiza tratamentul farmacologic.

Activitatea fizică

Activitatea fizică stimulează formarea osoasă și crește forța musculară. Recomandarile trebuie individualizate la fiecare pacient, pentru a oferi beneficii fără a crește riscul de fractură. Sporturile cu impact ridicat trebuie evitate, deoarece cresc riscul de fractură prin compresie spinală. Se recomandă combinarea diferitelor tipuri de exerciții fizice, cum sunt cele pentru echilibru, întinderea, flexibilitatea, rezistența, mersul pe jos și alte antrenamente de rezistență progresivă [6].

Greutatea corporală

Pacienții trebuie încurajați să mențină greutatea corporala in valori normale. Una dintre metodele de evaluare a greutatii corporale (nu si cea mai exactă) este cea a calculării indicelui de masă corporală (IMC). Conform acestei metode, greutatea „normală” se incadrează intr-un interval IMC cuprins intre 19–25 kg/m2.

Fumatul

Fumatul crește semnificativ riscul de fractură; prin urmare, pacienții trebuie sprijiniți să renunțe la fumat.

Alcoolul

Deși mecanismul exact nu este pe deplin înțeles, se cunoaste ca alcoolul scade rata turnoverului osos. Prin urmare, consumul de alcool ar trebui să fie păstrat în conformitate recomandările actuale.

Alimentația

Recomandările dietetice din osteoporoză sunt asemănătoare cu cele pentru populația generală. O parte importantă a tratamentului osteoporozei constă intr-o dietă sănătoasă, echilibrată, care include:

  • Aport crescut de fructe și legume;
  • O cantitate adecvată de calorii pentru vârsta, înălțimea și greutatea fiecarei persoane;
  • Alimente și lichide care includ calciu, vitamina D și proteine de calitate. Acestea ajuta la minimizarea pierderii osoase și menținerea stării generale de sănătate. Cu toate acestea, este important să se adopte o dietă diversificată, bogată în toți nutrienții pentru a ajuta la protejarea și menținerea sănătății osoase.

Calciul și vitamina D

Calciul si vitamina D sunt nutrienți importanți, atât în prevenția osteoporozei, cât si în recuperarea densității osoase. Un aport alimentar insuficient de calciu va determina mobilizarea lui din oase, scăderea densității osoase cu instalarea, în timp, a osteoporozei.

Calciul – aportul de calciu este foarte important și suplimentarea este recomandat în cazul în care aportul alimentar este mai mic de 700 mg/zi. Se recomandă un aport zilnic de 700–1200 mg (prin dietă sau suplimentare).

Ma multe informații cu privire la apotrul de calciu alimentar și suplimentar sunt cuprinse în articolul: Calciul, produsele lactate si mentinerea sanatatii oaselor.

Vitamina D este, de asemenea, foarte importantă în mentinerea sănătății oaselor. Pentru femeile aflate în postmenopauză și bărbații de peste 50 de ani, cu risc crescut de fractură se recomandă administrarea zilnică a 800 UI vitamina D3.

Letiția Mateș

Bibliografie: