Boala celiacă, cunoscută sub denumirea de enteropatie glutenică, este o boală cronică autoimună care afectează intestinul subțire al persoanelor cu predispozitie genetică, ca urmare a ingestiei de gluten. Ea se caracterizează printr-un răspuns anormal al sistemului imunitar la gluten, proteină care se găsește în grâu, orz şi secară. Procesul autoimun care constă în identificarea glutenului ca fiind „non self” şi anihilarea acestuia se desfaşoară la nivel intestinal, unde are loc distrugerea enterocitelor şi atrofia vilozitară. Acesta va determina scăderea suprafeţei de absorbţie intestinală şi instalarea unui sindrom de malabsorbţie pentru macro şi micronutrienţi [1,2].

Imaginea 1. Atrofierea vililor intestinali în cadrul bolii celiace

Se estimează că această boală afectează aproximativ 1% din populaţie, rămânând în continuare subdiagnosticată din cauza formelor atipice şi asimptomatice. Pe scară largă, ea este întalnită atât în Europa, America de Nord și de Sud, Australia, Africa de Nord, cât şi în Orientul Mijlociu și Asia de Sud [2].

Fiziopatologie

Boala celiacă sau enteropatia sensibilă la gluten se caracterizează prin asocierea a patru factori:

  1. Susceptibilitatea genetică;
  2. Expunerea la gluten;
  3. Factor „declanșator” – din mediu;
  4. Un răspuns autoimun [1].

Predispoziţia genetică

Boala apare la persoanele cu predispoziţie genetică, prevalenţa sa fiind crescută la membri aceleiaşi familii (la rudele de gradul întâi app 5-10%). Rolul specific al genelor HLA-DQA1 și HLA-DQB1 în prezentarea peptidelor de gluten ca antigene face ca locusul MHC-HLA să fie cel mai important factor genetic în dezvoltarea BC. Gena HLADQ2 este prezentă la 95%, iar HLADQ8 la 5% din pacientii cu celiachie. Se consideră că prezenţa HLADQ2 şi a HLADQ8 este o condiţie necesară, dar nu suficientă pentru determinismul genetic al bolii, deoarece s-au inregistrat şi persoane care nu prezintă sensibilizarea la gluten, chiar dacă au HLADQ2 sau HLADQ8 prezente.

Glutenul

Glutenul este un termen care se referă la anumite fracțiuni peptidice specifice de proteine, denumite ​prolamine, din grâu (glutenină și gliadina), secară (secalina) și orz (hordeina). Aceste peptide sunt în general mai rezistente la digestia cu ajutorul enzimelor GI. Ele sunt inofensive pe intestinul sanatos. La persoanele cu boală celiacă, traversează epiteliul intestinal și trec in lamina propria, unde pot declanșa un răspuns inflamator. Acesta va antrena aplatizarea vililor intestinali și alungirea celulelor criptice (celule secretoare), împreună cu un răspuns imun sistemic general [1].

Manifestări clinice

Semnele și simptomele bolii celiace pot varia foarte mult, fiind diferite chiar și între copii și adulți.

Debutul și apariția primelor simptome poate avea loc în copilarie, până la vârsta adultă, cele mai multe cazuri fiind diagnosticate între 40-60 de ani. Boala poate deveni evidentă înca din perioada de diversificare a alimentatiei sugarilor (6-24 luni), cand primesc alimente ce conțin gluten. În unele situații insă, poate să nu fie evidentă până la vârsta adultă, când este declanșată de anumiți fatori de stres, sarcină sau o infecție virală, fiind descoperită de obicei și diagnosticată ca rezultat al evaluării altor probleme de sănătate [1].

La copii se inregistrează in mod predominant simptomele gastrointestinale (GI) clasice: scaune modificate: diaree, steatoree, dureri abdominale, vărsături, anorexie, scădere in greutate și falimentul cresterii.  

Deși simptomele gastrointestinale (GI) sunt considerate a fi cele mai frecvente, la un număr tot mai mare de pacienți adulti simptomele sunt atât de subtile încât nu sunt menționate medicului, putând rămâne nediagnosticate mulți ani. Când acestea sunt evidente, constau in:

  • Stare de oboseală, fatigabilitate, tulburări de somnn;
  • Depresie, anxietate;
  • Anorexie, dureri abdominale, disconfort abdominal;
  • Scădere în greutate;
  • Tulburări de tranzit: diaree, steatoree, constipaţie;
  • Anemie: tegumente palide, glosită, stomatită, ulcere aftoase;
  • Osteopenie, osteoporoză;
  • Scăderea fertilităţii; 
  • Dermatită herpetiformă;
  • Tulburări neurologice [3].

Evaluarea bolii celiace

Diagnosticul bolii celiace se stabileste pe baza unor evaluări de laborator și examinări histologice. Este necesar ca persoanele care prezintă suspiciuni de boală celiacă să fie evaluate pe baza simptomelor și al istoricului familial.

Biopsia intestinului subțire este considerată in continuare standardul de aur pentru diagnostic, care confirmă boala celiacă prin prezenţa atrofiei vililor intestinali, creșterea limfocitelor intraepiteliale și a hiperplaziei celulelor criptice.

Teste serologice:

  • Anticorpii antigliadină de tip IgG şi IgA  – consideraţi în trecut ca markeri specifici de boală, pot lipsi în stadiile acute ale bolii, astfel încât absenţa lor nu exclude diagnosticul. Anticorpii antigliadină – pot fi prezenţi şi în alte stări patologice (diabetul zaharat, sindromul Down sau afecţiuni hepatice);
  • Anticorpii antitransglutaminază tisulară IgA (anti-TTG)  – testele serologice actuale se bazează pe detectarea acestor anticorpi, cu o valoarea predictivă de app 90-99%, fiind acceptați ca test pentru diagnostic.

Deoarece alimentația fără gluten modifică rezultatul diagnosticului, evaluarea inițială trebuie făcută înainte de a scoate glutenul din alimentație. Testele serologice pot fi utilizate şi pentru monitorizarea răspunsului la dieta fără gluten a pacienților diagnosticați cu boală celiacă.

Răspunsul la dieta fără gluten

Deocamdată, respectarea strictă a dietei fără gluten este singurul tratament cunoscut pentru boala celiacă, cu rezultate foarte bune în scăderea procesului autoimun şi refacerea mucoasei intestinale. În aproximativ 2 – 8 săptămâni de la începerea dietei fara gluten, majoritatea pacienților remarcă scăderea în intensitate a simptomelor clinice.

Cu toate acestea, de cele mai multe ori este nevoie de o perioadă de mai multe luni în care organismul sa se refacă din punct de vedere histologic, imunologic și funcțional (în functie de durata bolii, vârsta pacientului și gradul de aderenta la dieta). S-a observat că sub o dietă strictă fără gluten, anticorpii specifici ajung să fie nedetectabili după o perioadă de 3-6 luni, la majoritatea cazurilor. La anumite persoane insă, recuperarea poate fi lentă sau incompletă, un procent mic de pacienți fiind „nerespondenți” la terapia dietetică.

Aportul de gluten este cel mai frecvent factor incriminat in lipsa de răspuns al pacientilor, insă există cazuri in care boala celiacă este insotită de o altă patologie: insuficiența pancreatică, sindrom de colon iritabil, disbioza intestinala, intoleranță la fructoză, sau alte afecțiuni gastrointestinale. Diagnosticul bolii celiace refractare se stabilește atunci când pacienții nu răspund sau răspund doar temporar la dieta fără gluten și au fost excluse toate cauzele externe, inclusiv ingestia accidentală de gluten. Pacientii cu boală refractară pot răspunde la tratamente cu steroizi, azatioprină, ciclosporină sau alte medicamente utilizate pentru a suprima reacțiile inflamatorii sau cele imunologice [1].

Terapia nutrițională

Eliminarea peptidelor de gluten din dietă este în prezent singurul tratament pentru boala celiacă. Dieta omite toate alimentele care contin grâu dietetic, secară și orz, sursele majore ale fracțiilor de prolamină.

Imagine similară
Imaginea 2. Cereale care conțin gluten vs cereale fără gluten

În general, pacienții trebuie evaluați pentru eventualele deficiențe de nutritionale, înainte de începerea suplimentării. În toate cazurile recent identificate, medicul clinician trebuie să ia în considerare verificarea nivelurilor de feritină, folat, hemoglobină, hematocrit și 25-OH vitamina D. Dacă pacienții prezintă simptome mai severe, cum ar fi diaree, scădere în greutate, malabsorbție sau semne ale unor deficiențe de nutrienți (de exemplu, tulburări de somn, neuropatie, timp prelungit de protrombină), ar trebui verificat si statusul celorlalte vitamine liposolubile (A, E, K), precum si al calciului, magneziului sau zincului.

Dieta fără gluten

Dieta fără gluten presupune excluderea din alimentatie a tuturor alimentelor care contin gluten: pâine, produse de patiserie si cofetarie, pizza, paste, bere, sau orice aliment preparat din grâu, orz, sau secară. Odată cu trecerea timpului s-a diversificat gama de alimente preparate din cereale sau pseudocereale, lipsite de gluten. O sursă de informații în acest sens: www.celiac.org.

Din păcate, în unele alimente care ar trebui să fie lipsite de gluten, se regăsesc uneori cantități mici de gluten, care pot afecta pacienții. Spre exemplu, făina de soia, nu ar trebui să conțină gluten. In cazul in care soia este transportată într-un camion in care a fost anterior grâu, orz sau secară, sau este prelucrată într-un spatiu in care sunt/au fost prezente aceste cereale, preparatele obținute pot conține suficient gluten pentru a întreține manifestările bolii celiace [1,3,4,5].

Alimente Nepermise Permise
Cereale/faină, pâine, paste, cartofi Grâu, orz, secară, făină de grâu, orz, secară, amidon de grâu, graham, kamut, triticale, couscous, bulgur; Pâine si crutoane preparate din faină de grâu, orz, secară: Paste făinoase din făină de grâu; Amidonuri sau umpluturi neidentificate; Majoritatea cerealelor comerciale de mic dejun. Porumb, amidon de porumb, mălai, cartofi, făină de cartofi, făină de amidon de cartofi, orez, făină de orez, soia si alte leguminoase, nuci, mei, amarant, quinoa, ovăz (consultați mai întâi medicul), hrișcă, făină de soia, tapioca, amidon de tapioca; Pâine preparată doar din făină fără gluten (soia, orez, porumb, cartof sau făină de fasole); Paste făinoase fără gluten, paste din orez; Cereale de mic dejun pe care este specificat „fără gluten”, „gluten free”.
Lapte şi derivate din lapte Preparate comerciale de lapte cu adaosuri, frişcă vegetală; Brânzeturi procesate, amestecuri de brânză, brânză cu mucegai; iaurt sau înghețată neetichetate, sau care conține umpluturi sau aditivi; brânză sau iaurturi partial sau total degresate, smântână degresata. Lapte proaspăt, smântână, frişcă, iaurt; Brânză simplă, naturală; Brânză și smântână nedegresate; Iaurt simplu și înghețată fără gluten; Lapte integral, cu conținut scăzut de grăsimi și fără grăsimi;
Fructe si legume Fructe preparate pentru plăcinte, prăjituri; Legume în sos, legume preparate industrial; Supe din conserve, amestecuri de legume pentru supe/ciorbe (vegeta delicat, etc), cuburi de bulion. Dressing-uri comerciale pentru salate. Fructe proaspete, sucuri naturale din fructe; Legume proaspete, fasole uscată, linte, naut, mazare, pastă de tomate. Fructe sau legume congelate pe care se specifica ca sunt lipsite de gluten, neprocesate și fără sosuri; Supe de casă cu ingrediente permise.
Carne, peste Carne şi preparate din carne ce conţin făină de grâu, orz, secară sau derivate de gluten; Mezelurile; Peste proaspăt, carne proaspătă;
Grăsimi Sosuri pentru salate; Unt, ulei vegetal, nuci, avocado;
Dulciuri și deserturi Cele mai multe preparate de cofetărie şi patiserie (torturi, prăjituri, biscuiţi, pateuri, plăcintă), budinci instant, deserturi congelate care conţin stabilizatori cu gluten, bomboane. Preparate industriale fără gluten (prăjituri, biscuiţi, cozonaci, checuri); budinci, prăjituri preparate acasă din amidon de porumb, orez sau tapioca, şerbet şi îngheţată dacă nu conţin stabilizatori cu gluten, miere, nucă de cocos, dulceaţă, gem, unele bomboane;
Băuturi Băuturi „instant” (ceai, cafea, cacao, băuturi din fructe) care sunt preparate cu aditivi, stabilizatori, emulsificatori; Unele cafele cu arome; Unele ceaiuri; Berea, whisky, unele lichioruri preparate cu alcool din cereale; Vodka distilată din cereale; Sucuri din fructe; Cafea, ceai; Ciocolată caldă preparată cu pudră de cacaco; Vin și coniac fără conservanţi; Rom, vodkă distilată din cartofi; Bere fără gluten.
Alte alimente Oţet alb distilat, oțet de cereale sau malț; Cele mai multe tipuri de piper alb; Unele sosuri, arome naturale ce conţin alcool, ketchup, preparate din muştar, sos de soia obținut din grâu; Amestecuri de budincă comercială; Malț din orz. Oţet din vin sau orez, oțet din cidru de mere; Sare, piper negru sau roşu, plante aromatice; Bicarbonat de sodiu, praf de copt cele mai multe tipuri de drojdie; Cacao pudră, arome dacă nu sunt preparate cu alcool; Budinci de casă din tapioca, amidon de porumb, orez; Zahăr, miere, gem, sirop simplu; Mămăligă; sos de soia fără gluten.
Tabel. Alimente nepermise și permise in boala celiacă [5]

Suplimentarea alimentației fără gluten

Prin vindecarea mucoasei intestinale, după adoptarea unei diete fără gluten, are loc îmbunătățirea absorbției de nutrienți. Acest lucru face ca pentru mulți dintre pacienții care urmează diete echilibrate să nu fie necesară suplimentarea cu vitamine şi minerale. Cu toate acestea, majoritatea produselor specializate fără gluten nu sunt fortificate cu fier, folați și alte vitamine B. La instalarea anemiei, este necesar tratamentul cu fier, folat, sau vitamina B12, în funcție de natura ei [4,5].

Este bine ca pacienților cu malabsorbție să li se recomande o scanare a densității osoase, pentru evaluarea unei posibile osteopenii sau osteoporoze. S-a observat ca suplimentarea cu calciu și vitamina D poate fi benefică la acești pacienți. Dacă pacienții suferă de diaree severă, medicul va recomanda suplimentare cu electroliți.

Alte intoleranțe alimentare

Uneori, boala celiacă este insoțită de intoleranță la lactoză și/sau fructoză, motiv pentru care este recomandat ca dieta fără gluten să conțină cantități cât mai reduse de lactoză si fructoză. Odată cu restabilirea funcționalității tractului digestiv, este posibil ca nivelul de lactază să revină la normal (la pacienții care nu au intoleranță la lactoză).

O dietă cu adevărat fără gluten necesită o examinare atentă a etichetelor tuturor produselor de panificație și a alimentelor ambalate. Cerealele care conțin gluten nu sunt utilizate doar ca ingrediente primare în multe produse, putând fi adăugate în timpul procesării sau pregătirii alimentelor. De exemplu, proteinele ​​vegetale hidrolizate pot fi obținute din grâu, soia, porumb sau amestecuri din aceste cereale [1,4,5].

Legislație

Din ianuarie 2012, Uniunea Europeană (UE) a adoptat norme comune privind compoziţia şi etichetarea produselor alimentare destinate persoanelor care suferă de boala celiacă (Reg. (CE) nr. 41/2009):

  • Produsele alimentare „fără gluten” – trebuie să conţină mai puţin de 20 mg/kg de gluten în produsul final. Această etichetare specifică include ansamblul produselor alimentare;
  • Produsele alimentare cu „conţinut foarte scăzut de gluten” – trebuie să conţină mai puţin de 100 mg/kg de gluten în produsul final. Această etichetare specifică nu se aplică decât alimentelor dietetice [6].

Stilul de viață al pacienților cu boală celiacă

Adoptarea unei diete fără gluten necesită schimbări majore ale stilului de viaţă al pacientului, deoarece un număr impresionant de alimente preparate cu grâu (în special pâine, cereale, paste și produse coapte) sunt foarte comune, făcând parte din dieta occidentală. Cu toate acestea, există o conștientizare din ce în ce mai mare, atât în industria alimentară cât şi în restaurante în ce privește necesitatea furnizării de alimente lipsite de risc pentru această categorie de pacienţi. Atât pacienţii, cât şi membri familiilor acestora trebuie să fie educaţi cu privire la citirea şi interpretarea etichetelor, pentru a putea distinge în siguranţă aditivii alimentari, sursele de contaminare încrucișată (prăjitoare, borcane de condimente, ambalaje vrac, bufeturi), precum și sursele ascunse de gluten (medicamente, suplimente alimentare, produse cosmetice, etc.).

Pentru acești pacienţi rămâne o mare provocare servirea mesei în cafenele, restaurante, magazine comerciale, piețe stradale, în casele prietenilor și la evenimentele sociale.

Pe lângă medicul gastroenterolog, un rol esenţial în educaţia și monitorizarea pacientului diagnosticat cu boala celiacă îl are dieteticianul nutritionist, capabil să furnizeze informaţii de specialitate, îndrumare si sprijin.

Ameliorarea simptomatologiei și refacerea structurii histologice a mucoasei intestinale are loc, la majoritatea pacienților, după o perioadă medie de 2 ani [1,3,4,5].

Surse „ascunse” de gluten

Din păcate, glutenul nu este întotdeauna evident în produsele pe care le consumăm. Cateva surse „neașteptate” de gluten pot fi:

  • Medicamentele fără prescripție medicală (OTC-uri) – Consultați farmacistul sau apelați producătorul pentru a afla dacă medicamentul prescris conține gluten;
  • Suplimentele alimentare – grâul trebuie să fie evidențiat în mod cât mai vizibil pe etichetele suplimentelor cu vitamine, minerale sau cele din plante.
  • Anafura, painea/biscuitii de la impărtășanie.

Dacă în urma unei diete stricte fara gluten, valorile de laborator rămân ridicate și persistă simptomele, se pot verifica și alte surse ascunse de gluten: pasta de dinți, apa de gură sau rujul [1].

Imaginea 3. Surse ascunse de gluten

Contaminarea încrucișată

Deoarece doar câteva firimituri din alimentul cu gluten ingerat accidental pot provoca leziuni la nivelul intestinal, se are în vedere evitarea urmatoarelor situații în care pot apărea contaminări încrucișate:

  • Prăjitoarele (toaster-ele) – este recomandată păstrarea unui toaster special pentru alimentele (paine) fără gluten;
  • Alimente vandute la vrac – se recomandă cumpărarea alimentelor preambalate;
  • Recipente/borcane pentru multiple utilizări (condimente, unt de arahide, gem, etc.) – se recomandă păstrarea unui recipient separat pentru articolele utilizate frecvent, care sa fie etichetat evident „fără gluten”;
  • Restaurantele cu servire tip „bufet” – ustensilele de servire pot fi utilizate pentru mai multe alimente, preparatele pot fi depozitate în recipiente ce pot conține gluten;
  • Alimente prăjite – uleiul pentru prăjire poat fi utilizat atât pentru produsele cu gluten (pane, snitele, etc), cât și pentru meniurile fără gluten [1].

Diferența dintre boala celiacă, alergia la grâu și sensibilitatea non-celiacă la gluten

Consumul de cereale poate determina apariţia unor afecţiuni diferite: boala celiacă, alergia la grâu şi sensibilitatea non-celiacă la gluten

  • Boala celiacă – presupune o paletă largă de simptome intestinale şi extra-intestinale, care au ca patogeneză un proces autoimun la expunerea la gluten.
  • Alergia la grâu – se comportă ca orice alta alergie alimentară, in care sistemul imunitar reacţionează exagerat la un anumit aliment, provocând simptome specifice alergiei (prurit, eritem, reacţii dermice sau respiratorii, etc), diferite ca intensitate, ce pot culmina cu reacţii grave (angioedem, şoc anafilactic ). Specificul acestor reacţii este timpul foarte scurt de la ingestia alimentelor/compuşilor alergizanţi (câteva minute – maxim 1-2 ore).
  • Sensibilitatea non-celiacă la gluten (SNCG) a fost definită ca o entitate clinică diferită de boala celiacă, ce implică sistemul digestiv, nu este insoţită de răspunsul imun si nici de afectarea intestinală, caracteristice bolii celiace. Este un sindrom caracterizat prin simptome intestinale şi extraintestinale, ca urmare a ingestiei de alimente ce conţin gluten de către persoane care nu sunt diagnosticate cu boală celiacă sau alergie la grâu şi care se remit la stoparea ingestiei de gluten. Simptomele pot apărea la ore sau chiar zile după ingestie [1,6].

Autor: Letitia Mates

Bibliografie:

  1. Mahan L. K , Raymond J. Krause’s Food & the Nutrition Care Process, 14th Edition. St. Louis, Mo. : Elsevier/Saunders. 2017;534-8.
  2. Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, et al. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019;7(5):583–613.
  3. MayoClinic. Celiac disease. [Internet] [16.09.2019, Cited 22.01.2020].
  4. Gastroenterology. Celiac Disease. [Inernet] [Cited 22.01.2020].
  5. Harvard University. Celiac Disease. [Intenet] [Updated: 07.02.2019, Published: 01.10.2014; Cited: 24.01.2020].
  6. EUR-Lex. Produsele alimentare fără gluten. [Internet] [22.02.2011, cited 24.01.2020].
  7. Galenus. Neaşteptata extensie a unui sindrom: sensibilitatea non-celiacă la gluten. [Internet] [Cited 24.01.2020].