Boala celiacă (BC), cunoscuta sub denumirea de enteropatie glutenica, este o boală cronică autoimună care afectează intestinul subțire al persoanelor cu predispozitie genetica, ca urmare a ingestiei de gluten. Ea se caracterizeaza printr-un raspuns anormal al sistemului imunitar la gluten, proteină care se găsește în grâu, orz si secară. Procesul autoimun care consta in identificarea glutenului ca fiind „non self” si anihilarea acestuia se desfasoara la nivel intestinal, unde are loc distrugerea enterocitelor şi atrofia vilozitară. Acesata va determina scăderea suprafeţei de absorbţie intestinală si instalarea unui sindrom de malabsorbţie pentru macro si micronutrienti [1,2].

Imagine 1. Atrofierea vililor intestinali in cadrul bolii celiace

Se estimează că boala afectează aproximativ 1% din populaţie, ramanand în continuare o subdiagnosticată din cauza formelor atipice şi asimptomatice. Pe scară largă, ea este intalnita atat în Europa, America de Nord și de Sud, Australia, Africa de Nord, cat si Orientul Mijlociu și Asia de Sud [2].

Fiziopatologie

Boala celiaca sau enteropatia sensibilă la gluten este caracterizată prin combinația a patru factori:

  1. Susceptibilitatea genetică;
  2. Expunerea la gluten;
  3. Factor „declanșator” – din mediu;
  4. Un răspuns autoimun [1].

Boala apare la persoanele cu predispoziţie genetică, prevalenţa sa la membri aceleiaşi familii fiind crescută (la rudele de gradul întâi app 5-10%). Rolul specific al genelor HLA-DQA1 și HLA-DQB1 în prezentarea peptidelor de gluten ca antigene face ca locusul MHC-HLA să fie cel mai important factor genetic în dezvoltarea BC. Gena HLADQ2 este prezenta la 95%, iar HLADQ8 la 5% din pacientii cu celiachie. Se considera ca prezenţa HLADQ2 şi a HLADQ8 este o condiţie necesară, dar nu suficientă pentru determinismul genetic al bolii, deoarece s-au inregistrat şi persoane care nu prezinta sensibilizarea la gluten, chiar daca au HLADQ2 sau HLADQ8 prezente.

Glutenul este un termen care se referă la anumite fracțiuni peptidice specifice de proteine, denumite ​prolamine si care se găsesc în grâu (glutenină și gliadina), secară (secalina) și orz (hordeina). Aceste peptide sunt în general mai rezistente la digestia sub actiunea enzimelor GI. Ele sunt inofensive pe intestinul sanatos, dar la persoanele cu boala celiaca traverseaza epiteliul intestinal și trec in lamina propria, unde pot declanșa un răspuns inflamator care duce la aplatizarea vililor intestinali și alungirea celulelor criptice (celule secretoare), împreună cu un răspuns imun sistemic general [1].

Manifestări clinice

Semnele și simptomele bolii celiace pot varia foarte mult și diferă la copii și adulți.

Debutul și apariția primelor simptomele poate avea loc in copilarie, pana la varsta adulta, cele mai multe cazuri fiind diagnosticate intre 40-60 de ani. Boala poate deveni evidentă inca din perioada de diversificare a alimentatiei sugarilor (6-24 luni), cand primesc alimente ce contin gluten. În unele situatii insa, poate să nu fie evidenta până la vârsta adultă, cand este declanșata de anumiti fatori de stres, sarcină sau o infecție virală, fiind descoperita de obicei si diagnosticata ca rezultat al evaluării altor probleme de sanatate [1].

La copii se inregistreaza in mod predominant simptome gastrointestinale (GI) clasice: scaune modificate: diaree, steatoree, dureri abdominale, varsaturi, anorexie, scadere in greutate si falimentul cresterii.  

Deși simptomele gastrointestinale (GI) sunt considerate a fi cele mai frecvente, la un număr tot mai mare de pacienți adulti simptomele sunt atât de subtile încât nu le menționează niciodată medicului, putand ramane nediagnosticate multi ani. Când acestea sunt evidente, contau in:

Consumul de cereale poate determina aparitia unor afecţiuni diferite: boala celiacă, alergia la grâu şi, mai nou, sensibilitatea non-celiacă la gluten

  • Stare de oboseală, fatigabilitate, tulburări de somnn;
  • Depresie, anxietate;
  • Anorexie, dureri abdominale, disconfort abdominal;
  • Scădere în greutate;
  • Tulburări de tranzit: diaree, steatoree, constipaţie;
  • Anemie: tegumente palide, glosită, stomatită, ulcere aftoase;
  • Osteopenie, osteoporoză;
  • Scăderea fertilităţii; 
  • Dermatită herpetiformă;
  • Tulburări neurologice [3].

Evaluarea bolii celiace

Diagnosticul bolii celiace se stabileste pe baza unor evaluări de laborator și histologice. Persoanele care prezinta suspiciuni de boala celiaca ar trebui sa fie evaluate pe baza simptomelor si al istoricului familial. Biopsia intestinului subțire este considerata in continuare standardul de aur pentru diagnostic, fiind considerata pozitivă pentru BC în prezenta atrofiei venoase, a cresterii limfocitelor intraepiteliale si a hiperplaziei celulelor criptice.

Teste serologice:

  • Anticorpii antigliadină de tip IgG şi IgA  – consideraţi în trecut ca markeri specifici de boală, pot lipsi în stadiile acute ale bolii, astfel încât absenţa lor nu exclude diagnosticul. Anticorpii antigliadină – pot fi prezenţi şi în alte stări patologice (diabetul zaharat, sindromul Down sau afecţiuni hepatice);
  • Anticorpii antitransglutaminază tisulară IgA (anti-TTG)  – testele serologice actuale se bazează pe detectarea acestor anticorpi, cu o valoarea predictivă de app 90-99%, fiind acceptati ca test pentru diagnostic.

Deoarece alimentatia fara gluten modifică rezultatul diagnosticului, evaluarea inițială trebuie făcută înainte de a consuma alimente ce nu contin gluten. Testele serologice pot fi, de asemenea, utilizate pentru a monitorizarea răspunsului unui pacient diagnosticat, la dieta fara gluten.

Deocamdata, respectarea strictă a unei diete fara gluten este singurul tratament cunoscut pentru BC, cu rezultate foarte bune pe diminuarea procesului autoimun si pe refacerea mucoasei intestinale. În aproximativ 2 – 8 săptămâni de la începerea dietei fara gluten, majoritatea pacienților remarca scaderea in intensitate a simptomelor clinice.

Cu toate acestea, de cele mai multe ori este nevoie de o perioada de luni pana la ani in care organismul sa isi revina din punct de vedere histologic, imunologic și funcțional, in functie de durata bolii, vârsta pacientului și gradul de aderenta la dieta. S-a observat ca sub o dieta stricta fara gluten, anticorpii specifici ajung sa fie nedetectabili într-un interval cuprins intre  3 până la 6 luni, la majoritatea persoanelor. La anumite persoane insa, recuperarea poate fi lentă sau incompletă, un procent mic de pacienți fiind „nerespondenți” la terapia dietetica.

Aportul de gluten este cel mai frecvent factor incriminat in lipsa de raspuns al pacientilor, insa exista cazuri in care BC este insotita de o alta patologie: insuficiența pancreatică, sindrom de colon iritabil, disbioza intestinala, intoleranță la fructoză, sau alte boli ale GI.. Diagnosticul bolii celiace refractare se stabileste atunci când pacienții nu răspund sau răspund doar temporar la o dietă fara gluten și au fost excluse toate cauzele externe, inclusiv ingestia accidentală de gluten. Pacientii cu boala refractara pot răspunde la tratamente cu steroizi, azatioprină, ciclosporină sau alte medicamente utilizate pentru a suprima reactiile inflamatorii sau cele imunologice [1].

Terapia nutritionala

Eliminarea peptidelor de gluten din dietă este singurul tratament pentru BC, în prezent. Dieta omite toate alimentele care contin grâu dietetic, secară și orz, sursele majore ale fracțiilor de prolamină.

Imagine similară
Imagine 2. Cereale care contin gluten vs cereale fara gluten

În general, pacienții trebuie evaluați pentru eventuale deficiențe de nutritionale, înainte de începerea suplimentării. În toate cazurile recent identificate, clinicianul ar trebui să ia în considerare verificarea nivelurilor de feritină, folat, hemohlobina, hematocrit și 25-OH vitamina D. Dacă pacienții prezintă simptome mai severe, cum ar fi diaree, scădere în greutate, malabsorbție sau semne ale unor deficiențe de nutrienți (de exemplu, tulburări de somn, neuropatie, timp prelungit de protrombină), ar trebui verificat si statusul celorlalte vitamine liposolubile (A, E, K), precum si al calciului, magneziului sau zincului.

Dieta fără gluten presupune excluderea din alimentatie a tuturor alimentelor care contin gluten: paine, produse de patiserie si cofetarie, pizza, paste, bere, sau orice aliment preparat din grau, orz, sau secara. Odata cu trecerea timpului s-au eleborat foarte multe retete de alimente preparate din cereale, pseudocereale si nu numai, care nu contin gluten. O astfel de sursa de informatii este www.celiac.org.

Din păcate, unele alimente care ar trebui să fie fără gluten nu sunt. Spre exemplu, faina de soia, nu ar trebui să conțină gluten. Dar dacă soia este transportată într-un camion care a transportat anterior grâu, orz sau secară, sau sunt prelucrate într-un depozit sau uzină care gestionează aceste boabe, soia și alimentele obținute din ele pot contine suficient gluten pentru a intretine manifestarile bolii celiace [1,3,4,5].

Tabel. Alimente permise si interzise in boala celiaca [5]

Tipul de alimente Interzise Permise
Cereale/faina, paine, paste, cartofi Grâu, orz, secară, făină de grâu, orz, secară, amidon de grâu, graham, kamut, triticale, couscous, bulgur; Pâine si crutoane preparate din faină de grâu, orz, secară: Paste făinoase din făină de grâu; Amidonuri sau umpluturi neidentificate; Majoritatea cerealelor comerciale de mic dejun. Porumb, amidon de porumb, mălai, cartofi, făină de cartofi, făină de amidon de cartofi, orez, făină de orez, soia si alte leguminoase, nuci, mei, amarant, quinoa, ovăz (consultați mai întâi medicul), hrișcă,făină de soia, tapioca, amidon de tapioca; Pâine preparată doar din făină fără gluten (soia, orez, porumb, cartof sau făină de fasole); Paste făinoase fără gluten, paste din orez; Cereale de mic dejun pe care este specificat „fara gluten”, „gluten free”.
Lapte şi derivate din lapte Preparate comerciale de lapte cu adaosuri, frişcă vegetală; Brânzeturi procesate, amestecuri de brânză, brânză cu mucegai; iaurt sau înghețată neetichetate, sau care conține umpluturi sau aditivi; brânză sau iaurturi partial sau total degresate, smântână degresata. Lapte proaspat, smântână, frişcă, iaurt; Brânză simplă, naturală; Brânză și smântână nedegresate; Iaurt simplu și înghețată fără gluten; Lapte integral, cu conținut scăzut de grăsimi și fără grăsimi;
Fructe si legume Fructe preparate pentru plăcinte, prăjituri; Legume în sos, legume preparate industrial; Supe din conserve, amestecuri de legume pentru supe/ciorbe (vegeta delicat, etc), cuburi de bulion. Dressing-uri comerciale pentru salate. Fructe proaspete, sucuri naturale din fructe; Legume proaspete, fasole uscată, linte, naut, mazare, pastă de tomate. Fructe sau legume congelate sau conservate pe care se specifica ca sunt lipsite de gluten, neprocesate și fără sosuri; Supe de casă cu ingrediente permise.
Carne, peste Carne şi preparate din carne ce conţin făină de grâu, orz, secară sau derivate de gluten; Mezelurile; Peste proaspat, carne proaspata;
Grasimi Sosuri pentru salate; Unt, ulei vegetal, nuci, avocado;
Dulciuri și deserturi Cele mai multe preparate de cofetărie şi patiserie (torturi, prăjituri, biscuiţi, pateuri, plăcintă), budinci instant, deserturi congelate care conţin stabilizatori cu gluten, bomboane. Preparate industriale fără gluten (prăjituri, biscuiţi, cozonaci, checuri); budinci, prăjituri preparate acasă din amidon de porumb, orez sau tapioca, şerbet şi îngheţată dacă nu conţin stabilizatori cu gluten, miere, nucă de cocos, dulceaţă, gem, unele bomboane;
Bauturi Băuturi „instant” (ceai, cafea, cacao, băuturi din fructe) care sunt preparate cu aditivi, stabilizatori, emulsificatori; Unele cafele cu arome; Unele ceaiuri; Berea, whisky, unele lichioruri preparate cu alcool din cereale; Vodka distilată din cereale; Sucuri din fructe; Cafea, ceai; Ciocolată caldă preparată cu pudră de cacaco; Vin și coniac fără conservanţi; Rom, vodkă distilată din cartofi; Bere fara gluten.
Alte alimente Oţet alb distilat, oțet de cereale sau malț; Cele mai multe tipuri de piper alb; Unele sosuri, arome naturale ce conţin alcool, ketchup, preparate din muştar, sos de soia obținut din grâu; Amestecuri de budincă comercială; Malț din orz. Oţet din vin sau orez, oțet din cidru de mere; Sare, piper negru sau roşu, plante aromatice; Bicarbonat de sodiu, praf de copt cele mai multe tipuri de drojdie; Cacao pudră, arome dacă nu sunt preparate cu alcool; Budinci de casă din tapioca, amidon de porumb, orez; Zahăr, miere, gem, sirop simplu; Mămăligă; sos de soia fără gluten.

Prin vindecarea mucoasei intestinale, după adoptarea unei diete fara gluten îmbunătățește absorbția de nutrienți, facand ca pentru multi dintre pacienti care urmeaza diete echilibrate sa nu nu fie necesara suplimentarea nutritionala (vitamine si minerale). Cu toate acestea, majoritatea produselor specializate fara gluten nu sunt fortificate cu fier, folati și alte vitamine B. La instalarea anemiei, va trebui tratată cu fier, folat, sau vitamina B12, în funcție de natura ei [4,5].

Este bine ca pacientilor cu malabsorbție sa li se recomande o scanare a densitatii osoase, pentru evaluarea unei posibile osteopenii sau osteoporoze. S-a observat ca suplimentarea cu calciu și vitamina D poate fi benefică la acești pacienți. Daca pacientii sufera de diaree severa, medicul va recomanda suplimentre cu electroliti.

Uneori, boala celiaca este insotita de intoleranța la lactoză si/sau fructoză, motiv pentru care este recomandat ca dieta fara gluten sa contina cantitati cat mai reduse de lactoză si fructoză. Odata cu restabilirea functionalitatii tractului digestiv este posibil ca nivelul de lactaza sa revina la normal (la pacientii care nu au intoleranta la lactoza), facand posibila

O dietă cu adevărat fara gluten necesită o examinare atentă a etichetelor tuturor produselor de panificație și alimente ambalate. Cerealele care conțin gluten nu sunt utilizate doar ca ingrediente primare în multe produse, putand fi adăugate în timpul procesării sau pregătirii alimentelor. De exemplu, proteine ​​vegetale hidrolizate pot fi obținute din grâu, soia, porumb sau amestecuri din aceste cereale [1,4,5].

Legislatie

Din ianuarie 2012, Uniunea Europeană (UE) a adoptat norme comune privind compoziţia şi etichetarea produselor alimentare destinate persoanelor care suferă de boala celiacă (Reg. (CE) nr. 41/2009):

  • Produsele alimentare „fără gluten” – trebuie să conţină mai puţin de 20 mg/kg de gluten în produsul final. Această etichetare specifică include ansamblul produselor alimentare;
  • Produsele alimentare cu „conţinut foarte scăzut de gluten” – trebuie să conţină mai puţin de 100 mg/kg de gluten în produsul final. Această etichetare specifică nu se aplică decât alimentelor dietetice [6].

Stilul de viata al pacientilor cu boala celiaca

Adoptarea unei diete fara gluten necesita schimbari majore ale stilului de viata al pacientului, deoarece un număr impresionant de alimente preparate cu grâu (în special pâine, cereale, paste și produse coapte) sunt foarte comune, facand parte din dieta occidentale. Cu toate acestea, există o conștientizare din ce în ce mai mare, atat in industria alimentara cat si in restaurante in ce priveste necesitatea furnizarii de alimente lipsite de risc pentru aceasta categorie de pacienti. Atat pacientii, cat si membri familiilor acestora trebuie sa fie educati in ce priveste citirea si interpretarea etichetelor, pentru a putea distinge in siguranta aditivii alimentari, sursele de contaminare încrucișată (prăjitoare, borcane de condimente, ambalaje vrac, bufeturi), precum și sursele ascunse de gluten (medicamente, suplimente alimentare, produse cosmetice, etc.).

Pentru acesti pacienti ramane o mare provocare luarea mesei in cafenele, restaurante, magazine comerciale, piețe stradale, in casele prietenilor și la evenimentele sociale.

Pe langa medicul gastroenterolog, un rol esential in educatia si monitorizarea pacientului diagnosticat cu boala celiaca il are dieteticianul nutritionist, capabil sa furnizeze informatii de specialitate, indrumare si sprijin.

Ameliorarea marcată a intestinului și revenirea la descoperirile histologice normale apare la majoritatea pacienților după o medie de 2 ani [1,3,4,5].

Surse „ascunse” de gluten

Din păcate, glutenul nu este întotdeauna evident in produsele pa care le consumam. Cateva surse „neașteptate” de gluten pot fi:

  • Medicamente fără prescripție medicală (OTC-uri) – Consultați farmacistul sau apelați producătorul pentru a afla dacă medicamentul in cauza contgine gluten.
  • Suplimentele alimentare – grâul trebuie să fie evidentiat în mod clar atunci cad apare in compozitia unui supliment cu vitamine, minerale sau din plante.
  • Anafura, painea/biscuitii de la impartasanie.

Dacă in urma unei diete stricte fara gluten, valorile de laborator rămân ridicate și persista simptomele, se pot verifica si alte surse ascunse de gluten: pasta de dinți, apa de gură sau rujul [1].

Imagine 3. Surse ascunse de gluten

Contaminarea încrucișată

Deoarece doar cateva firimituri din alimentul cu gluten ingerat accidental, pot provoca leziuni la nivelul intestinului, deci este mai bine să se evite astfel de situatii in care pot aparea contaminari incrucisate:

  • Prăjitoarele (toaster-ele) – este recomandata pastrarea unui toaster special pentru alimentele (painea) fara gluten;
  • Alimente vandute la vrac – se recomanda cumpararea alimentelor preambalate;
  • Recipente/borcane pentru multiple utilizari (condimente, unt de arahide, gem, etc.) – se recomanda pastrarea unui recipient separat fără gluten pentru articolele utilizate frecvent, care sa fie etichetat clar „fara gluten”;
  • Restaurantele cu servire tip „bufet” – ustensilele de servire pot fi utilizate pentru mai multe alimente, preparatele pot fi depozitate in recipiente ce pot contine gluten;
  • Alimente prăjite – uleiul pentru prajire poat fi utilizat atat pentru produsele cu gluten (pane, snitele, etc), cat si pentru meniurile fara gluten [1].

Diferenta dintre boala celiaca, alergia la grau si sensibilitatea non-celiaca la gluten

  • Boala celiacă – presupune o paletă largă de simptome intestinale şi extra-intestinale, care au ca patogeneză un proces autoimun la expunerea la gluten.
  • Alergia la grau – se comporta ca orice alta alergie alimentara, in care sistemul imunitar reactioneaza excesiv la un anumit aliment, provocand simptome specifice alergiei (prurit, eritem, reactii dermice sau respiratorii, etc), diferite ca intensitate, ce pot culmina cu reactii grave (angioedem, soc anafilactic ). Specificul acestor reactii este timpul foarte scurt de la ingestia alimentelor/compusilor alergizanti (cateva minute – maxim 1-2 ore).
  • Sensibilitatea non-celiacă la gluten (SNCG) a fost definită ca o entitate clinică diferită de boala celiaca, ce implica sistemul digestiv, nu este insotita de răspunsul imun si nici de afectarea intestinala caracteristice bolii celiace. Este un sindrom caracterizat prin simptome intestinale şi extraintestinale ca urmare a ingestiei de alimente ce conţin gluten, care se remit la stoparea ingestiei de gluten, de către persoane care nu sunt diagnosticate cu boală celiacă sau alergie la grâu. Simptomele pot apărea la ore sau chiar zile după ingestie. [1,6].

Autor: Letitia Mates

Bibliografie:

  1. Mahan L. K , Raymond J. Krause’s Food & the Nutrition Care Process, 14th Edition. St. Louis, Mo. : Elsevier/Saunders. 2017;534-8.
  2. Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, et al. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019;7(5):583–613.
  3. MayoClinic. Celiac disease. [Internet] [16.09.2019, Cited 22.01.2020]. La adresa: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/celiac-disease/symptoms-causes/syc-20352220.
  4. Gastroenterology. Celiac Disease. [Inernet] [Cited 22.01.2020] La adresa: http://www.orlandogidoc.com/celiac-disease.php.
  5. Harvard University. Celiac disease. [Intenet] [Updated: 07.02.2019, Published: 01.10.2014; Cited: 24.01.2020]. La adresa https://www.health.harvard.edu/diseases-and-conditions/celiac-disease.
  6. EUR-Lex. Produsele alimentare fără gluten. [Internet] [22.02.2011, cited 24.01.2020]. La adresa: https://eur-lex.europa.eu/summary/RO/sa0024#KEYTERMS.
  7. Galenus. Neaşteptata extensie a unui sindrom: sensibilitatea non-celiacă la gluten. [Internet] [Cited 24.01.2020]. La adresa: https://www.revistagalenus.ro/nutritie-si-farmacie/neasteptata-extensie-a-unui-sindrom-sensibilitatea-non-celiaca-la-gluten/.